Digitalisierung und Diabetestechnologie

Der Diabetologe, Dec 2016

L. Heinemann, M. Ickrath

A PDF file should load here. If you do not see its contents the file may be temporarily unavailable at the journal website or you do not have a PDF plug-in installed and enabled in your browser.

Alternatively, you can download the file locally and open with any standalone PDF reader:

https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs11428-016-0155-9.pdf

Digitalisierung und Diabetestechnologie

Digitalisierung und Diabetestechnologie sind an diesem Thema interessiert 2 3 4 also Hersteller 2 3 4 0 Wiesbaden , Deutschland 1 Science & Co. , Düsseldorf , Deutschland 2 L. Heinemann 3 M. Ickrath Adolfsallee 16 , 65185 Wiesbaden , Deutschland 4 Prof. Dr. L. Heinemann Science & Co. Kehler Str. 24, 40468 Düsseldorf , Deutschland » Der „doctor on demand“ wird zur Realität werden Diabetologie und Diabetes- technologie - Die DT ist ein sich rasch entwickelndes Fachgebiet innerhalb der Diabetologie. Sie war und ist für viele Patienten ein „life-changer“ und wird aufgrund der Verheißung einer „technischen Heilung“ des Diabetes durch den Einsatz von APSystemen noch wichtiger werden. Heute schon gibt die Nutzung von CGM-Systemen durch den ständig vorhandenen Überblick über den aktuellen Glukoseverlauf mehr Sicherheit im Alltag, was zur Vermeidung von akuten Stoffwechselentgleisungen beiträgt. Vor diesem Hintergrund ist es interessant, dass medizinische Fachgesellschaften und akademische Zentren die DT lange mehr oder wenige ignorierten, dieser Bereich – insbesondere Themen wie Sicherheit und Effizienz – wurde geraume Zeit den Herstellern solcher Produkte überlassen. Erst in den letzten 10 Jahren erfährt die DT mehr Interesse und Aufmerksamkeit, auch die kritischen Aspekte ihrer Nutzung, wie Kosten und nicht immer eindeutig zu beantwortende Sicherheitsfragen. Bei üblichen Diabeteskongressen nimmt sie allerdings immer noch eher wenig Raum ein. Ausblick auf die nächste Dekade Entwicklung der Diabetestechnologie Die Rolle der DT wird sich in den nächsten 10 Jahren durch die Digitalisierung weiter stark ändern. Nicht nur die üblichen Hersteller von Medizinprodukten Der überwiegende Teil der von Diabetes Betroffenen wird in Zukunft eine noch stärkere Involvierung von DT in seine Behandlung erfahren, u. a. deshalb, weil es immer weniger Diabetologen geben wird (s. unten). Diese zunehmende Eigenständigkeit und Eigenverantwortung erfordert einen mündigen und informierten Patienten. Patienten werden in Zukunft sog. Gesundheitskunden sein, auch wenn dieser Begriff zunächst merkwürdig erscheinen mag. Patienten mit Diabetes wollen sozusagen normal leben und möglichst wenig Aufwand mit der Handhabung ihrer Krankheit haben, also auch keine oder nur kurze Arztbesuche, wenn keine Besonderheiten anliegen. Durch die Verknüpfung von Technologie und Daten sowie die Möglichkeit der direkten Telekommunikation mit einem „Fachmann“ zu jedem beliebigen Zeitpunkt beginnt der „doctor on demand“ Realität zu werden (in den USA gibt es diese Option schon). Es wird notwendig sein, alle Aspekte von DT vom Endnutzer und dessen Bedürfnissen her zu sehen, dieser treibt alles an! Behandlung der Patienten In Anbetracht der angerissenen Veränderungen stellt sich die Frage, wer die Mehrheit der Patienten in 10 Jahren auf welche Art und Weise behandeln wird. Die ständig steigende Anzahl von Patienten wird die Diabetologen zum effizienten Arbeiten zwingen, dafür ist die DT Grundvoraussetzung. Vermutlich werden die meisten Patienten primär über einen smarten Algorithmus versorgt und nur bei unklaren Fragen an den Diabetologen verwiesen werden. Dies wird zu einer erheblichen Änderung des Arzt-PatientenVerhältnisses führen, mit einem gewissen Verlust an unmittelbarem Patientenkontakt, was eine andere Herangehensweise notwendig macht. Abkürzungen AGDT AP BG CGM DDG DRG DSP DT EBM GOÄ HbA1c RCT Arbeitsgemeinschaft Diabetes & Technologie „Artificial pancreas“ Blutglukose Kontinuierliches Glukosemonitoring Deutsche Diabetesgesellschaft „Diagnosis related groups“ Diabetesschwerpunktpraxen Diabetestechnologie DT wird dem Patienten helfen, seine Therapie an 365 Tagen im Jahr gut durchzuführen. Dabei wird vermutlich noch nicht jeder von Diabetes Betroffene über ein AP-System verfügen, insbesondere aus finanziellen Gründen. Der smarte Einsatz von DT wird helfen, die mit dieser Erkrankungen einhergehenden Kosten zu begrenzen. So wird es in Zukunft (z. T. schon heute!) möglich sein, Verhaltensänderungen in Echtzeit zu messen und widerzuspiegeln (z. B.: Ist die Anzahl von Schritten pro Tag hoch genug?). Dies erlaubt die Evaluierung einer verhaltensorientierten Ökonomie. Veränderung der Betreuung Einhergehend mit dem oben beschriebenen Wandel der Behandlung und der einsetzbaren Technologien wird es zu Änderungen im Anspruch/Umgang der Patienten mit dem Diabetologen (und dem Diabetesteam) kommen. Viele Patienten werden Hilfe bei Problemen sowie anderen Erkrankungen benötigen, aber weniger Bedarf an Betreuung beim Umgang mit ihrem Diabetes haben. Im Idealfall soll die DT die Arbeit in den DSP unterstützen, d. h.: 4 Der Patient kommt in die Praxis, seine Geräte werden automatisch erkannt. 4 Ohne eine aktive Beteiligung des Patienten oder der Praxismitarbeiter erfolgt ein automatischer Download der Daten aus den Geräten. 4 Die Daten werden automatisch der richtigen elektronischen Akte zugeordnet. 4 Die Analyse und Interpretation der Daten durch smarte Algorithmen erfolgen im Hintergrund. 4 Dem Diabetologen werden all diese Informationen auf seinem Bildschirm angezeigt, wenn der Patient den Raum betritt. Diese angedachte Unterstützung der praktischen Arbeit durch DT ist unabdingbar, wenn eine hohe Akzeptanz erreicht werden soll. Die Software/ Algorithmen geben dem behandelnden Arzt Hinweise zu einer differenzierten, individuellen Therapie, unter Bezug auf die entsprechenden Leitlinien und das Wissen aus RCT aus Datenbanken. Die Zukunft der angewandten Diabetologie liegt in einer sicheren und effektiven Behandlung, dabei muss die Politik eine solche Entwicklung nicht nur zulassen, sondern auch fördern und nicht unter kurzfristigen Kosteneinsparungsgesichtspunkten blockieren. Schritte für eine bessere Akzeptanz von Diabetestechnologien Optimierung der Vorteile In Zukunft muss (!) die Technik in den Hintergrund treten, d. h. die Handhabung aller Geräte muss maximal einfach sein, um eine hohe Akzeptanz zu erreichen. Für die Anwender in den DSP muss das Leben durch deren Nutzung einfacher werden. Neben der reinen Technologie werden andere Aspekte entscheidend sein, wie der Service und die Berücksichtigung psychosozialer Aspekte. Wichtig wird sein, dass sich alle Hersteller auf Standards einigen, nur mit einer einheitlichen Schnittstelle der Geräte werden Datendownload, -austausch und -analyse ohne Probleme und mit niedrigem Zeitaufwand zu bewerkstelligen sein. Entscheidend ist, dass eine ausreichende Evidenz für die Sinnhaftigkeit des Zusammenbringens aller Daten vorgelegt werden kann, d. h. dass die Kombination und Analyse von Daten wirklich relevante Vorteile für die Patientenbetreuung haben. Kostenproblematik Das Haupthindernis für eine intensivere Nutzung von DT durch mehr Patienten mit Diabetes sind die erforderlichen Geldmittel. Bei Kosten von z. B. 100 € mehr pro Jahr pro Patient mit Diabetes durch irgendeine technische Lösung bedeutet dies bei etwa 8 Mio. Betroffenen in Deutschland Mehrkosten für das Gesundheitssystem von 800 Mio. €. Um die Gesundheitssysteme nicht zu überfordern, wird es notwendig sein, die Sinnhaftigkeit jeder technologischen Lösung zu belegen; deren Einsatz muss mit derart relevanten Vorteilen verbunden sein, sei es in medizinischer oder ökonomischen Hinsicht, dass sich die Investition in die Technik lohnt. Wir werden als eine Gesellschaft, die immer älter wird, entscheiden müssen, was in Zukunft bezahlt wird: 4 Nur das absolut Notwendige? 4 Oder sind wir bereit, mehr für Gesundheit zu bezahlen, um Leid zu reduzieren und Arbeitskraft zu erhalten? Dies stellt im Endeffekt eine politische Entscheidung dar. Dabei werden die Krankenversicherungen eine gewichtige Rolle spielen, wenn sie einen klaren Nutzen bei harten „medizinischen“ Kriterien (HbA1c, Hypoglykämierisiko) erkennen, und auch sog. weiche Faktoren, wie Lebensqualität, werden diese Entscheidung beeinflussen. Megatrend Digitalisierung In den vorhergehenden Abschnitten wurden die Trends der DT und ihre Einbettung in die bestehende und zukünftige Versorgung von Diabetespatienten dargestellt. Es ist den Autoren aber auch ein besonderes Anliegen, im Kontext eines Leitthemas für das vorliegende Heft den Rahmen zu skizzieren, innerhalb dessen die DT in Zukunft politisch und medizinisch geschehen kann: die Digitalisierung. Als einer der großen Megatrends neben dem demografischen Faktor oder der Globalisierung beeinflusst die Digitalisierung unsere Gesellschaft fundamental. Das Smartphone und die immense Speicherleistung der Computerchips in Verbindung mit ihrem Preisverfall sorgen dafür, dass nahezu alle Lebensbereiche einem massiven Veränderungsdruck ausgesetzt sind. Auch die Gesundheit wird hiervon beeinflusst, allerdings fällt auf, dass es diesem Bereich schwerfällt, die Vorteile der Digitalisierung zu erkennen. Vielleicht weil man sich in der bisherigen analogen Welt vergleichsweise gut eingerichtet hat, verteidigen die verschiedenen Stakeholder (Entscheidungsträger/ Leistungserbringer) die bisherigen Strukturen, bestreiten Chancen und Nutzen für weite Bereiche des Gesundheitswesens, v. a. für die Patienten, und weisen immer wieder auf die Gefahren und Hier steht eine Anzeige. K angeblich unlösbaren Probleme im Zusammenhang mit dem digitalen Wandel hin. Als Beispiel kann die systematische Verschleppung der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte durch Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen während der letzten 10 Jahre gelten. Die Zukunft einer patientenzentrierten Diabetologie liegt in der Aufbereitung von Gesundheitsdaten und ihrer Interpretation. Auch das Wissensmanagement wird sich von der Nutzung gedruckter, ausgewählter Medien hin zur Verfügungsstellung ganzer Wissensdatenbanken verändern. Die analoge Arztpraxis wird sich also immer mehr digitalisieren. Deshalb wird es notwendig sein, über die bisherigen analogen Definitionen von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität zu diskutieren und schließlich auch über neue Behandlungsstandards zu entscheiden. » Die sog. sprechende Medizin wird immer wichtiger werden Der Diabetologe wird nicht ersetzt werden. Ärzte, die patientenorientiert arbeiten, werden die Entlastung durch Big Data in Gestalt von digitalen Entscheidungshilfen für Diagnostik und Therapie begrüßen und gleichzeitig die Zeit für die sog. sprechende Medizin nutzen, die eine Folge einer immer mehr personalisierten Diabetologie sein kann. Diabetologen sind hierfür sogar prädestiniert, denn die Interpretation der Daten aus den verschiedenen Geräten (Insulinpumpen, CGM) und Devices (auch Wearables der Patienten) wird wichtiger werden. Außerdem haben sie sich immer schon bemüht, ihre Patienten zu gesünderer Ernährung und mehr Bewegung zu motivieren. Natürlich müssen die Berufsverbände die angemessene Vergütung (EBM, GOÄ und DRG) für die sprechende Medizin mit den Krankenkassen verhandeln, die es zurzeit noch nicht gibt. Bei aller Unausweichlichkeit des digitalen Wandels wird eine Stärke der Diabetologie darin liegen, diesen selbstbewusst mitzubestimmen. Algorithmen steuern die Technologieprodukte, organisieren das Wissensmanagement und liefern über Big-Data-Analysen Empfehlungen für Diagnostik und Therapie, prognostizieren sogar zukünftige Krankheitsverläufe. Die Diabetologie wird sich deshalb mit einer ethisch und medizinisch gebotenen Nachvollziehbarkeit von Algorithmen zu beschäftigen haben. Der Wechsel von der Kausalität zur Korrelation wirft die Frage auf, ob die Kriterien der evidenzbasierten Medizin, denen sich die Diabetologie in den letzten Jahren angeschlossen hat, keine, weniger oder gleichviel Anwendung finden sollen. Von den Gegnern einer Digitalisierung des Gesundheitswesens wird immer wieder auf die Verpflichtung verwiesen, die Patienten vor Datenmissbrauch und Überforderung zu schützen. Digitalisierung steht hier für kalte, technologischtechnokratische Hightech-Medizin, die im Bereich der Diabetologie keine Rücksicht auf alte, sozial benachteiligte oder mit Komplikationen belastete Menschen nimmt. Der Mangel an Empathie wird beklagt. Dabei verkennt diese Argumentation, dass sie von einem paternalistischen Patientenverständnis ausgeht, das einem mehr partizipativen Ansatz weicht, der auch darin begründet liegt, dass viele Patienten, auch und gerade die älteren, heute ihre Informationen bei „Dr. Google“ einholen – auch das ist eine Folge der 3-min-Medizin. Eine Diabetologie, die sich patientenzentriert nennt, wird den Nutzen von mehr Transparenz und mehr Informationen aus immer komfortableren Geräten und Technologien annehmen und das zukünftige Arzt-PatientenVerhältnis mehr als eine Partnerschaft definieren, die auch dem Diabetologen nutzt, weil er weiterhin unverzichtbar bleibt. Vielleicht bildet sich auch unter dem Eindruck der Digitalisierung eine ganz neue Art der Patientenvertretung, sozusagen der Patient 4.0, jenseits von Vereinsseligkeit und Arzthörigkeit. » Datenschutz und -sicherheit entscheiden über das Gelingen der Digitalisierung Datenschutz und Datensicherheit werden die Themen sein, die über das Gelingen der Digitalisierung der Versorgung von Patienten mit Diabetes entscheiden. Benötigt wird ein Datenschutz mit Zukunftsfenster, der die Veränderung der Lebenswirklichkeiten zur Kenntnis nimmt und einerseits die Patientenrechte berücksichtigt, andererseits aber Innovation nicht unmöglich machen darf. Dabei gilt es, gemeinsam zwischen Diabetologie und Juristen zu diskutieren, ob die Patientendaten wirklich ausschließlich dem Patienten gehören oder ob in manchen Fällen auch Ärzte Treuhänder solcher Daten sein können. Außerdem ist über die Notwendigkeit von klinischer und Versorgungsforschung, ebenfalls mit Patientendaten arbeiten zu müssen, zu befinden. Wenn der Solidaritätsgedanke immer im Zusammenhang des möglichen Missbrauchs von Daten durch Krankenkassen (Bonus- oder Malusverträge) bemüht wird, muss die Frage erlaubt sein, ob nicht auch die Bürger und Patienten eine staatsbürgerliche oder moralische Verpflichtung zur Solidarität mit anderen, zukünftigen Patienten haben, die von Forschungsdaten profitieren. Datensicherheit, genauso wie Fragen der Interoperabilität und Konnektivität, sind technische Themenkomplexe, die im Zusammenspiel von Staat und Herstellern, aber auch der wissenschaftlichen Fachgesellschaft geklärt werden müssen. Aufgrund der technologischen Kompetenz, die es auch und gerade in Deutschland gibt, sollte dies innerhalb der nächsten 1–2 Jahre möglich sein und realisiert werden. Selbstverständlich muss auch die Bedeutung des E-Health-Gesetzes für die Diabetologie rasch geklärt werden. Es ist erstaunlich, dass diese in anderen Teilen der Ärzteschaft so leidenschaftlich geführte Debatte an der Diabetologie bisher spurlos vorübergeht. Im Hinblick auf die geplanten Elemente Medikationsplan, Patientenakte und Patientenfach ist das schwer nachvollziehbar. Wegen der bereits oben ausgeführten Komplexität der neuen DT wird es eine wesentliche Aufgabe von wissenschaftlicher Fachgesellschaft und Berufsverband sein, die Fortbildung der Diabetologen und ihrer Teams in digitalen Anwendungen und Technologien zu entwickeln und organisatorisch zu gestalten. Ebenso werden sie digitale Schulungsprogramme anbieten bzw. die vorhandenen Programme einer digitalen Transformation unterziehen müssen. Dazu zählt auch das Erstellen eines Konzepts für Telemedizin in der Diabetologie, welches die Erfahrungen vieler einzelner Projekte bündelt und für alle Patienten und ihre Behandler umsetzbar werden lässt. Resümee Es gilt, DT in der akademischen Welt besser zu verankern, d. h. sie muss als eigenständiges Forschungsgebiet akzeptiert werden. Forschung in diesem Bereich sollte nicht nur Firmen überlassen werden. Die DT sollte auch in die Studentenausbildung integriert werden. Die mit den Fortschritten im Bereich Digitalisierung verbundenen Veränderungen in unserem Leben werden kommen, vermutlich schneller als wir denken. Schauen wir uns nur an, wie sich die Größe und Leistungsfähigkeit von Handys in den letzten 10 Jahren veränderten, die Entwicklungsgeschwindigkeit wird eher noch zunehmen. » Die neuen Technologien erfordern den Mut zu Visionen Es wird notwendig sein, sich von alten Strukturen zu lösen, neue Wege zu denken. Wir brauchen ein „Weiter“-Denken und den Mut zu Visionen. Das Gesundheitssystem wird sich verändern, trotz seines hohen Beharrungsvermögens, dabei werden Kosten als Killing-Argument dienen. Da das Abblocken von Entwicklungen nicht hilft, ist ein bewusstes Gestalten der Zukunft notwendig. Die Politik sollte hierzu die geeigneten Rahmenbedingungen schaffen. Eine gemeinsame Kommunikationsplattform aller Beteiligten im Bereich der Diabetologie ist notwendig, um zum Wohle der Patienten entsprechende Schritte gehen zu können. In Deutschland sollte die AGDT (im Auftrag der DDG) diese Entwicklung vorantreiben. Sicherlich ist der Blick in die Zukunft mit Risiken behaftet: Vieles von dem, was man glaubte, dass es komme, kam dann doch nicht und umgekehrt. Trotzdem ist er notwendig, und die Diskussion sollte geführt werden. Folgende Abschlussfrage sei zum Nachdenken gestellt: Wird die angewandte Diabetologie perspektivisch noch gebraucht? Jeder sagt ja, aber dies wurde früher auch über die stationäre Diabetologie gesagt! Es gibt also viel zu tun, um die Digitalisierung in der Versorgung von Patienten mit Diabetes und die zukünftige Rolle der Diabetologen aktiv zu beeinflussen. Es ist deshalb zu begrüßen, dass die DDG eine Task Force „Zukunft der Diabetologie 2025“ ins Leben rief, die ihr Konzeptpapier auf der Herbsttagung 2016 vorstellen und 2017 eine Roadmap zur Umsetzung der Forderungen zum Thema Digitalisierung beschließen und hoffentlich umsetzen wird. L. Heinemann M. Ickrath Korrespondenzadresse Interessenkonflikt. L. Heinemann ist Berater einer Reihe von Firmen, die neue diagnostische und therapeutische Optionen für die Diabetestherapie entwickeln, z. B. Roche Diagnostics, Sanofi, Ascensia, Lifecare. Er ist 1. Vorsitzender der AGDT der DDG und Managing Editor der Zeitschrift Journal of Diabetes Science & Technology. Er ist Anteilseigner bei dem Profil Institut für Stoffwechselforschung in Neuss und dem Profil Institute for Clinical Research, San Diego, USA. M. Ickrath berät als Unternehmensberater verschiedene Verlage, Ärzteinitiativen und Unternehmen, u. a. Roche Diabetes Care Deutschland. Die Deutsche Gesellschaft für Telemedizin e. V. (DGTelemed) ist eine bundesweite Vereinigung zur Förderung und Verbreitung moderner, innovativer Entwicklungen in der Telemedizin, die in Zusammenarbeit mit Einrichtungen der Gesundheitsversorgung, Unternehmen der Gesundheitsbranche und weiteren Partnern jährlich einen mit 5.000 Euro dotiertenTelemedizinpreis vergibt. Mit ihm sollen Institutionen, Einzelpersonen oder interdisziplinäre Ar beitsgruppen bzw. Projektinitiativen ausgezeichnet werden, die sich in besonderem Maße in der Telemedizin verdient gemacht haben und deren Leistungen den Zielen der DGTelemed entsprechen. 2016 überzeugte die Jury das Projekt TeleView und das Projekt Brunei Teleneurologie. Die Preisverleihung fand im Rahmen des Nationalen Fachkongress Telemedizin in Berlin statt. Beim Projekt TeleView geht es um die Versorgung von Flüchtlingen mittels Te lemedizin. Per Videokonferenzsystem und einer App können Ärzte in Notunterkünften medizinische Unterstützung leisten. Ein starker gemeinnütziger Charakter und die Adressierung einer aktuell dringlichen Pro blematik sind laut Mitteilung Grund für die Preisverleihung an das Projekt aus Bayern. Das Projekt Brunei Teleneurologie des Krankenhauses Nordwest in Frankfurt am Main zeigt nach Auffassung der Jury, dass Telemedizin keine Grenzen kennt, und dass sie maßgeblich zur Internationalisierung der Gesundheitsversorgung beiträgt. Hier schlägt die Telemedizin eine Brücke über 12.000 Kilometer zwischen Brunei Darussalam auf Borneo, wo es nur wenige Anlaufstationen für neurologische Patienten gibt, und Deutschland, wo der Zugang zu modernster Spitzenmedizin gewährleistet ist. Quelle: DGTelemed/www.ärztezeitung.de Telemedizinpreis 2016 Preisträger sind TeleView und Brunei Teleneurologie


This is a preview of a remote PDF: https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs11428-016-0155-9.pdf

L. Heinemann, M. Ickrath. Digitalisierung und Diabetestechnologie, Der Diabetologe, 2016, 533-537, DOI: 10.1007/s11428-016-0155-9