Chinas erstes Gesetz zur psychischen Gesundheit 2013

Der Nervenarzt, Mar 2017

In the past, the mentally ill used to be relentlessly stigmatized and their basic needs grossly neglected in China. Only the coastal cities with their Western oriented universities provided Western type mental healthcare. In general, traditional Chinese medicine (TCM) embracing medicinal herbs and acupuncture was practiced. Mental hospitals were non-existent before 1889 and care of the chronically mentally ill rested with their families and the community; however, the prevalence and spectrum of mental disorders were similar to those in Western countries. After the establishment of the People’s Republic of China old-fashioned mental hospitals were founded. The “Great Leap Forward” starting in 1958 envisaged the creation of a mental healthcare system based on Soviet Union standards. Psychiatry had a strong biological orientation, and psychotherapy did not exist. Psychology was rejected as not being science and was not taught at universities before 1978. With the Reform and Opening Policy in 1978 the education of psychology was stepped up. Psychology was introduced as an academic discipline in 1978 and psychotherapy and psychosomatic medicine were established in mental healthcare. The current mental healthcare in China resembles the standard in Germany before the “Psychiatrie-Enquete” (expert commission official report). With the Mental Health Act adopted in 2013 after 27 years of planning, China has laid the legal foundation for planning and establishing a humane system of mental healthcare. The Act safeguards patients’ human and individual rights and increases trust in psychiatric institutions. It guarantees the right to optimal treatment and provides legal protection in cases of malpractice.

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Chinas erstes Gesetz zur psychischen Gesundheit 2013

Chinas erstes Gesetz zur psychischen Gesundheit 2013 Anliegen unseres Referats ist 0 1 dem bev?lkerungsreichsten Staat der Erde 0 1 0 Division of Medical Humanities & Behavioral Sciences, School of Medicine at Tongji University , Shanghai, Volksrepublik China 1 Prof. Dr. X. Zhao Division of Medical Humanities & Behavioral Sciences, School of Medicine at Tongji University 244 , 1239 Siping Road, 200092 Shanghai, Volksrepublik China Am 01.05.2013 trat, nachdem es am 26.10.2012 verabschiedet worden war, das ?Gesetz zur psychischen Gesundheit der Volksrepublik China? in Kraft. Vorausgegangen war ein 27 Jahre w?hrender ?Langer Marsch? zur Schaffung dieses ersten Psychiatriegesetzes (im Folgenden ?das Gesetz?) in der Geschichte der VR China. Unz?hlige Entw?rfe waren vor der Verabschiedung durch das Gesundheitsministerium und dann durch das St?ndige Komitee des Nationalen Volkskongresses formuliert worden. Seit seiner Einf?hrung 2013 ist das Gesetz im Allgemeinen gut umgesetzt worden. Psychische Gesundheit hat jetzt einen h?heren Stellenwert in China, und enorme Fortschritte sind auf dem Gebiet der F?rsorge und der Wahrung der Menschenrechte psychisch Kranker erzielt worden. Aber es bleibt noch viel zu tun, bevor all die im Gesetz formulierten Ziele erreicht sind. Geschichte und Gegenwart der psychiatrischen Versorgung in; China - Diesem Beitrag liegt ein Plenarvortrag in englischer Sprache unter gleichem Titel zugrunde, den Prof. Xudong Zhao auf Einladung der Pr?sidentin der Deutschen Gesellschaft f?r Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN), Dr. Iris Hauth, am 26.11.2015 auf dem Jahreskongress dieser Gesellschaft in Berlin gehalten hat. Die ?bersetzung des Vortragsmanuskripts in die deutsche Sprache, dessen Umgestaltung in ein publikationsf?higes Manuskript und die Verfassung des Abstraktes hat Prof. Heinz H?fner unter Mitwirkung seiner Forschungssekret?rin, Frau A. Komulainen-Tremmel, geleistet. Vorgeschichte lisch ?John G. Kerr Refuge for the Insane?. Das chinesische Wort ?(dian) im chinesischen Namen des Krankenhauses war aus dem Wortschatz f?r Verr?cktheit in der chinesischen Sprache entnommen. Die fr?hesten Krankenh?user Chinas, einschlie?lich der psychiatrischen Kliniken der Krankenh?user, waren von westlichen Kirchen gegr?ndet worden. Die Chinesen haben die westliche Medizin langsam angenommen, aber die traditionelle chinesische Medizin (TCM) nicht verlassen, sondern meist als Alternative weiterhin beibehalten. Deren philosophische Grundlage ist haupts?chlich der Taoismus. Die Volksmedizin mit ihren wachsenden Kenntnissen von Heilpflanzen und nat?rlichen Heilmitteln ist eine Grundlage der TCM geblieben, die vorwiegend alternativ, aber auch kombiniert zur Anwendung kommen kann. Bis 1949, als die VR China begr?ndet wurde, gab es nur 1000 psychiatrische Betten und etwa 100 ?rzte f?r 400 Mio. Chinesen. In der ersten Zeit der Volksrepublik bis 1958 gab es keinen Fortschritt auf dem Gebiet der psychiatrischen Versorgung. 1958 kam es zu einer kurzen Hochkonjunktur f?r Psychiatrie, weil die Regierung in dieser Zeit viele psychiatrische Krankenh?user in den meisten Provinzhauptst?dten nach dem Modell der Sowjetunion aufgebaut hat, um die psychisch schwer gest?rten Patienten, einschlie?lich vieler kranker Veteranen aus dem Korea-Krieg, zu behandeln. Diese Anstalten sind meist bis heute noch die gr??ten psychiatrischen Krankenh?user in China. Von 1958 bis 1978 wurden kaum neue psychiatrische Einrichtungen er?ffnet. Die Psychologie, einschlie?lich der Psychoanalyse, wurde als Pseudowissenschaft abgeschafft, und von Psychotherapie durfte man nicht sprechen. Von 1949 bis 1979 wurden die Universit?ten und auch alle anderen medizinischen Einrichtungen verstaatlicht. Auf dem Land trugen die Kommunen als Verwaltungseinheiten alle Funktionsbereiche des Gesundheitswesens. Diese meist kleinen Kliniken hatten keine psychiatrischen Abteilungen. Auf dem Land erfolgte die Versorgung durch ?Barfu?doktoren?, die nur eine kurze medizinische Ausbildung genossen hatten. Psychische Probleme wurden durch unterschiedliche Behandlungsverfahren versorgt, etwa durch Heilpflanzen, die von eingeborenen Heilern nicht immer mit gleicher Indikation angewandt wurden. Zu den psychologischen Behandlungsmethoden z?hlte die magische oder suggestive Beeinflussung der Kranken. Am weitesten im ganzen Land verbreitet war die Technik der Akupunktur, die schon in fr?hen Zeiten auch von westlichen L?ndern ?bernommen und durch in dieser Methode ausgebildete ?rzte verbreitet wurde. Eine Ungleichheit in der psychiatrischen Versorgung war in den Gro?st?dten gegen?ber den l?ndlichen Regionen durch ein der westlichen Medizin ?hnliches, wenn auch mit Unterversorgung der ?rmeren Bev?lkerung belastetes Gesundheitswesen gegeben. Seit 1979 hat eine Er?ffnungs- und Reformpolitik China v?llig ver?ndert. Die medizinische Versorgung wurde modernisiert, wobei die Psychiatrie, weil sie nicht priorit?r eingeordnet war, vernachl?ssigt wurde. Die Ausbildung der ?rzte im Fach Psychiatrie war zun?chst auf die modernsten Universit?tskliniken konzentriert, die zum Teil als Partnereinrichtungen zu westlichen Universit?ten aufgebaut worden waren. So in Beijing, Shanghai, Chengdu, Changsha und Nanking. Die Staatsf?hrung strebte mehrheitlich die Entwicklung der westlichen Medizin an und f?rderte die akademische Ausbildung von ?rzten an den Universit?ten. Die gleiche Politik wurde in den naturwissenschaftlichen F?chern verfolgt, was dazu f?hrte, dass die Universit?ten der VR China in der internationalen physikochemischen, biologischen und in der Genomforschung Spitzenleistungen erbringen konnten. Die rasche Entwicklung von Wissenschaft, Wirtschaft und Heilkunde war vor 1976 undenkbar, insbesondere in der Zeit der Kulturrevolution von 1966 bis 1976, in der die Wissenschaften stagnierten und zahlreiche Studenten und Professoren zur Landarbeit geschickt wurden. F?r rund 10 Jahre wurde der Fortgang eines geregelten Lehrbetriebs unterbrochen. In dieser Zeitspanne wurden von den Universit?ten keine qualifizierten ?rzte mehr ausgebildet. Durch die in dieser Zeit durchgef?hrte Erziehungsreform wurde die Aufnahme zum Medizinstudium auch ohne Vorauswahl erm?glicht und das Studium auf etwa drei Jahre verk?rzt. Die nat?rliche Folge davon war, dass der Nachwuchs an qualifizierten ?rzten ausblieb. Deshalb mussten gro?e Anstrengungen unternommen werden, um die Ausbildung qualifizierter ?rzte wieder aufzubauen. Auch nichtakademische Gesundheitsarbeiter, die nur ein Viertel- oder ein halbes Jahr medizinisches Training erhalten hatten, erhielten eine medizinische Weiterbildung und wurden so f?r den Aufbau einer modernen Medizin besser ger?stet. Die Verantwortung f?r die Gesundheitsversorgung blieb zun?chst bei den Kommunen, doch die sachlichen und materiellen Voraussetzungen waren h?ufig unzureichend. Es war auch nicht kurzfristig m?glich, eine gro?e Zahl der Gesundheitsarbeiter, die aus Laien mit relativ kurzem Training ausgebildet worden waren, f?r eine qualitativ ausreichende Versorgung der gesamten Bev?lkerung einzusetzen. Als Heilmittel standen im Wesentlichen noch die TCM mit Akupunktur verschiedener Art und Lokalisation und Heilpflanzen in den peripheren Regionen des Landes zur Verf?gung. Ein nach westlichem Muster organisiertes Gesundheitssystem existierte nur punktuell, so in einigen Gro?st?dten, in denen eine Universit?t mit medizinischer Fakult?t oder eine unabh?ngige medizinische Schule betrieben wurde. Ansonsten standen noch einige psychiatrische Gro?krankenh?user alten Stils zur Verf?gung, die nach dem Plan von 1958 aufgebaut worden waren. Die psychologischen Behandlungsmethoden wurden zwar inoffiziell immer betrieben, waren aber offiziell verboten oder wurden unterdr?ckt. Bis 1978 als Pseudowissenschaft eingestuft, waren sie als akademische Disziplin abgeschafft worden. Erst ab 1979 durfte man allm?hlich wieder von Psychotherapie offen sprechen und diese in klinischer Arbeit anwenden. Mitte der 1980er Jahre durften sich die Krankenh?user die Psychotherapie von Patienten bezahlen lassen. Der Preis war allerdings unglaublich niedrig, sodass der Therapeut davon nicht leben konnte. Seither haben sich die Zahl der von den Beh?rden genehmigten Psychotherapieformen und das Tarifsystem weiterentwickelt. Auch an den Universit?ten wurde die Psychologie ab 1979 wieder als Fach gelehrt, hat aber bis vor kurzem nur wenig Interesse bei den Studierenden gefunden. Die an medizinischen Einrichtungen t?tigen Psychologen erfahren noch nicht die notwendige Wertsch?tzung ihrer Arbeit. In geringerem Ma?e, aber auf gleiche Weise gilt dies auch f?r die Position der Psychiatrie innerhalb der medizinischen Fakult?ten unter den traditionellen F?chern der Medizin. In den unterversorgten und in den gro?st?dtischen Regionen erfolgte zugleich der Ausbau der medizinischen Fakult?ten an den Universit?ten und medizinischer Schulen f?r die Heranbildung des nichtakademischen medizinischen Personals. Landesweit wurden hygienische und Vorsorgema?nahmen eingef?hrt, etwa das Verbot von Alkohol. Ein ?hnliches Schicksal wie die Psychologie erfuhr die psychosomatische Medizin. Seit Ende 1979 konnte man offen dar?ber sprechen. Seit etwa 1980 ist sie als klinisches Versorgungsmodell vorhanden. Sie wird in allen Lehrb?chern von Psychiatrie und medizinischer Psychologie beschrieben und positiv bewertet. Die Nationale Kommission f?r Gesundheit und Familienplanung (vor 2014 hie? sie Gesundheitsministerium) hat jedoch den Namen psychosomatische Medizin noch nicht offiziell angenommen. Seit 1994 werden die Abteilungen, die psychosomatische Medizin prakZusammenfassung In der Vergangenheit Chinas herrschten r?cksichtslose Stigmatisierung der Geisteskranken und Vernachl?ssigung ihrer einfachsten Bed?rfnisse. Psychiatrische Krankenversorgung im Sinne der westlichen Medizin existierte nur in K?stenst?dten mit westlich orientierten Universit?ten. Gleichzeitig wurde traditionelle chinesische Medizin (TCM) mit Heilpflanzen und Akupunktur betrieben. Psychiatrische Krankenh?user existierten nicht vor 1889. Die Pflege chronisch psychisch Kranker trugen Familien und Gemeinden. Die Krankheitsh?ufigkeit und das Krankheitsspektrum ?hneln jedoch jenen westlicher L?nder. Nach der Gr?ndung der Volksrepublik wurden zun?chst psychiatrische Krankenh?user alten Stils geplant. Mit dem ?Gro?en Sprung nach vorn? von 1958 an Abstract In the past, the mentally ill used to be relentlessly stigmatized and their basic needs grossly neglected in China. Only the coastal cities with their Western oriented universities provided Western type mental healthcare. In general, traditional Chinese medicine (TCM) embracing medicinal herbs and acupuncture was practiced. Mental hospitals were non-existent before 1889 and care of the chronically mentally ill rested with their families and the community; however, the prevalence and spectrum of mental disorders were similar to those in Western countries. After the establishment of the People?s Republic of China old-fashioned mental hospitals were founded. The ?Great tizieren, als Abteilungen f?r klinische Psychologie bezeichnet. Eine selbstst?ndige psychosomatische Klinik gibt es bis heute nicht. Die psychosomatische Medizin ist auch keine selbstst?ndige Disziplin, sondern eine Teildisziplin der Psychiatrie wie in den meisten westlichen L?ndern. Die Reform der nationalen psychiatrischen Versorgung mit dem ?bergang von desolaten Gro?krankenh?usern auf psychiatrische Abteilungen an Allgemeinkrankenh?usern begann in Kunming, der Hauptstadt der Yunnan-Provinz, in den Zusammenfassung ? Abstract Nervenarzt 2017 ? 88:500?509 DOI 10.1007/s00115-017-0314-2 ? Der/die Autor(en) 2017. Dieser Artikel ist eine Open-Access-Publikation. Chinas erstes Gesetz zur psychischen Gesundheit 2013. Ein historischer Schritt auf dem Weg zu einem Menschenrecht 1980er Jahren. Dort f?hrte der Autor zusammen mit vier Kollegen die erste offene psychiatrische Abteilung ein, in der Psychosomatik praktiziert wurde. In einer 2015 realisierten Analyse des Gesundheitssystems der VR China stellte die Zentralregierung in Peking fest, dass die Entwicklung der medizinischen Versorgung der chinesischen Bev?lkerung ungleich verlaufen sei. Deutlich r?ckst?ndig seien noch die beiden Disziplinen Psychiatrie und Kinderheilkunde. Der Grund f?r die R?ckst?ndigkeit in der Versorgung psychisch Kranker sei, dass Mental Health Act adopted in 2013 after 27 years of planning, China has laid the legal foundation for planning and establishing a humane system of mental healthcare. The Act safeguards patients? human and individual rights and increases trust in psychiatric institutions. It guarantees the right to optimal treatment and provides legal protection in cases of malpractice. dieser Bereich des Gesundheitssystems, einschlie?lich der psychosomatischen Medizin, bei den Gesundheitsinvestitionen der Vergangenheit zu wenig ber?cksichtigt worden war. Die Psychotherapie sei erst mit der Kulturphase des ?Neuen Marsches nach vorne? ab 1985 zur Ausbildung und als medizinisches Behandlungsverfahren zugelassen worden. Einen Hinweis auf den international diskutierten systematischen Missbrauch der Psychiatrie, f?r welche Zwecke auch immer, gibt es in China nicht. Grund Psychiatrische Krankenh?user Allgemeinkrankenh?user Rehabilita on Ambulante Dienste Abb. 1 9 Anzahl psychiatrischer Versorgungseinrichtungen und -dienste in China. (Mit freundl. Genehmigung von Fude Yang) Krankenh?usern, von gro?er Bedeutung f?r Aus- und Weiterbildung von Psychiatern, in ihrer Kapazit?t jedoch begrenzt. Psychiater, die an den gro?en Allgemeinkrankenh?usern t?tig sind, haben derzeit mit wirtschaftlichen Problemen zu k?mpfen, weil die Haupteinnahmen der Krankenh?user noch aus dem Verkauf von Medikamenten, Medizinbedarf und Laboruntersuchungen erwirtschaftet werden, eine Situation, die urspr?nglich auch in europ?ischen L?ndern anzutreffen war. Die gemeinsame Unterbringung psychiatrischer Abteilungen mit Abteilungen anderer medizinischer Disziplinen, wie dies in den gro?en Allgemeinkrankenh?usern gew?hrleistet ist, wird auch in der VR China als wesentlicher Vorteil f?r das Fachgebiet gesehen, zumal die Alterung der Gesellschaft in China rascher verl?uft als in vielen L?ndern mit hohen Geburtenraten. Es steht auch eine ?konomische Entflechtung aus, denn die Finanzierung medizinischer Leistungen und ?rztlicher T?tigkeiten durch die Einnahmen aus Laboruntersuchungen und dergleichen ist keine vertretbare Dauerl?sung. Rehabilitationseinrichtungen. Es exis tieren Rehabilitationseinrichtungen oder quasimedizinische Einrichtungen wie Pflegeheime f?r Behinderte und chronisch Kranke. Amtlich zugelassenen Privatpraxen. Derzeit gibt es nur wenige psychiatrische Privatpraxen, weil die meisten Psychiater die T?tigkeit an staatlichen Kliniken oder Gro?krankenh?uern vordazu gef?hrt, dass diese immer energischer fordern, auch psychische St?rungen behandeln zu d?rfen. Bisher sind Psychologen und Beratungspersonen, wie erw?hnt, auf die Beratung im Falle von Lebenskrisen beschr?nkt. Psychiatrische Diagnostik und Therapie ist ihnen nicht erlaubt. Das nachstehend referierte Psychiatriegesetz hat ihrer Forderung keinen Raum gegeben. Es gew?hrt Beratern und Psychologen auch nicht das Recht, an medizinischen Einrichtungen psychotherapeutisch zu wirken. Das Gesetz sieht vor, dass diese Berufe au?erhalb medizinischer Dienste und Einrichtungen t?tig werden und zur F?rderung des psychischen Wohlbefindens der Bev?lkerung beitragen sollen, was im ?Artikel 23? des Gesetzes mit den folgenden Worten zum Ausdruck gebracht wird: Die Aufgabe psychologischer Berater ist es, der Bev?lkerung professionelle psychologische Beratung anzubieten. Sie sind verpflichtet, sich fachlich weiterzubilden und allgemeine Qualit?tsstandards einzuhalten. Psychologische Berater d?rfen weder psychische St?rungen psychotherapeutisch behandeln, noch auf dem Gebiet der Diagnostik und der Behandlung psychischer St?rungen t?tig werden. Wenn ein psychologischer Berater bei einem Klienten eine psychische St?rung vermutet, so ist er angehalten, dieser Person zu raten, sich zur Behandlung in eine medizinische Einrichtung zu begeben [ 1 ]. Eine bedeutsame Bestimmung im neuen Psychiatriegesetz der VR China ist, dass auch die psychologischen Berater die Privatsph?re ihrer Klienten zu respektieren haben und an die Schweigepflicht gebunden sind. Leistungsmerkmale der psychiatrischen Versorgungsdienste Chinas psychiatrisches Versorgungssystem ist in den Grundlinien seiner Weiterentwicklung durch viele Gemeinsamkeiten, aber auch deutliche Unterschiede gegen?ber den psychiatrischen Versorgungssystemen westlicher L?nder, insbesondere Deutschlands, gekennzeichnet. Was die naturwissenschaftlichen Grundlagen moderner Medizin und die technischen und apparativen M?glichkeiten der Diagnostik und Therapie angeht, angefangen von neurophysiologischen Untersuchungsmethoden bis zu den modernsten Techniken kranialer Computertomographie und morphologischer und funktioneller Magnetresonanztomographie, ist die Medizin auch in den psychiatrischen Zentren der VR China in raschem Fortschritt begriffen. Die personellen und apparativen Voraussetzungen daf?r sind in den peripheren Regionen des Landes nur an wenigen Stellen gegeben. Die Bem?hungen um die Ausbildung des ben?tigten Fachpersonals werden energisch betrieben, u. a. in der Zusammenarbeit mit Deutschland und den USA. Sechs Merkmale, die den ganzen funktionellen Horizont des Systems umfassen, sind zu nennen: 1. Das chinesische System weist eine leichte Zug?nglichkeit, aber auch wenig Wahlfreiheit des behandelnden Arztes oder des Krankenhauses auf. Eine freie Arzt- oder Krankenhausauswahl existiert nur in wenigen Gro?st?dten f?r den zahlungskr?ftigen Anteil der Bev?lkerung. Die deutlich niedrigeren Kosten der station?ren und ambulanten psychiatrischen Behandlung ? ausgenommen der genehmigten Privatpraxen ? haben wenig Komfort zur Folge. Es fehlt noch an Sicherheit der Finanzierung und an einer ausreichenden Deckung der Kosten, vor allem f?r die Modernisierung der Unterbringungsbedingungen. 2. Nach wie vor herrscht eine biologisch orientierte Psychiatrie vor, wobei gegen?ber der deutschen Psychiatrie, die ebenfalls eine starke biologische Komponente aufweist, die Mitber?cksichtigung der traditionellen chinesischen Medizin, d. h. der starken Beteiligung einer auf Heilpflanzen und Akupunktur gr?ndenden Behandlung, zu registrieren ist. Der Grund ist, dass die psychiatrische Diagnostik und die psychologischen Behandlungsverfahren lange vernachl?ssigt wurden und erst mit Versp?tung in Ausbildung und Anwendung eingef?hrt worden Die trotz einiger positiver Entwicklungen immer noch bestehenden erheblichen M?ngel der psychiatrischen Versorgung in der VR China erinnern den historisch interessierten Leser an die Situation der psychiatrischen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland vor der 1971 bis 1975 realisierten PsychiatrieEnquete. Im Grunde mussten alle modernen, voll ausgebauten Systeme psychiatrischer Versorgung inhumane Vorstadien durchlaufen, um die elenden, chaotischen Verh?ltnisse der alten Psychiatrie ?berwinden zu k?nnen. Vergleiche dieser Art sind naturgem?? ungenau, zumal die nationalen Systeme der Versorgung psychisch Kranker gro?e Unterschiede zeigen und ?berdies nur sehr grobe Beurteilungen ihrer Charakteristika aufweisen. Am ehesten vermag 3,18 % Abb. 2 8 Anzahl psychiatrischer Krankenh?user und ihr Anteil (in Prozent) an Krankenh?usern insgesamt in China. (Nach [5]; mit freundl. Genehmigung von Fude Yang) es der Autor, Vergleiche mit dem psychiatrischen Versorgungssystem der Bundesrepublik Deutschland zu ziehen, denn das hat er w?hrend seines Studienaufenthalts von 1990 bis 1993 in Heidelberg, seiner sp?teren Informationsbesuche mit zwei hochrangigen Delegationen1 2008 und 2012 und aus der Literatur ?ber die radikale Reform der psychiatrischen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland kennengelernt. Die Ziele der k?nftigen Entwicklung der psychiatrischen Versorgung der Bev?lkerung der VR China und damit auch der vom Psychiatriegesetz 2013 geschaffenen Rahmenbedingungen weisen jedenfalls viele Gemeinsamkeiten mit der bereits vollzogenen und mit den noch geplanten psychiatrischen Reformma?nahmen in der Bundesrepublik Deutschland auf. 1 Im Jahr 2008 eine Delegation des Gesundheitsministeriums zur Besichtigung des Versorgungssystems von psychosomatischer Medizin und Psychotherapie; 2012 eine Delegation des Gesundheitsministeriums und des Nationalen Volkskongress zur Information ?ber juristische und administrative Aspekte der psychiatrischen Versorgung in Deutschland. Diese Reisen wurden von der Deutsch-Chinesischen Akademie f?r Psychotherapie organisiert. Die Mitglieder der Delegationen waren Beamte aus dem Nationalen Ministerium, dem Volkskongress und dem st?dtischen Gesundheitsb?ro vonShanghai sowie PsychiaterundPsychologen aus Beijing, Shanghai, Wuhan. Wesentliche Gr?nde der heute noch bestehenden M?ngel der psychiatrischen Versorgung in der VR China sind in erster Linie die Knappheit des ausgebildeten Personals sowohl auf akademischer Ebene als auch bei den Pflegeund Verwaltungsberufen und der Mangel an modernen Versorgungseinrichtungen (. Abb. 2, 3 und 4). Ein gro?es Problem f?r alle Gesundheitsdienste, besonders jedoch f?r die auf sprachliche Verst?ndigung angewiesenen medizinischen Disziplinen wie die Psychiatrie und Psychotherapie, sind die enormen regionalen und (sub)kulturellen Unterschiede. Wie schon erw?hnt, finden sich die wenigen gro?en Einheiten moderner psychiatrischer Krankenversorgung haupts?chlich an den Universit?tskliniken der sog. Mega- und Gro?st?dte wie Beijing, Shanghai, Changsha, Chengdu, Wuhan, Nanjing, Shenzhen, Guangzhou, Hangzhou, Kunming, Shenyang, Harbin etc. Im krassen Gegensatz dazu gibt es bisher in Tibet noch keinen einzigen Psychiater und kein einziges psychiatrisches Krankenhaus. In vielen l?ndlichen Gebieten mangelt es an psychiatrisch ausgebildetem Personal. Wir haben selbst einmal Erhebungen ?ber psychiatrisch ausgebildetes Personal in l?ndlichen Gebieten, dargestellt im Sammelband ?Psychiatrists and Traditional Healers: Unwitting Partners in Global Mental Health? [9], durchgef?hrt. Dort erfolgt die Versorgung psychischer St?rungen haupts?chlich durch Volksheiler und Laientherapeuten mit den Mitteln traditioneller chinesischer Medizin. Herausforderungen und M?glichkeiten der Weiterentwicklung Der Grund f?r die seit einigen Jahrzehnten unternommenen Anstrengungen, das psychiatrische Versorgungssystem auszubauen und zu verbessern, ist die bis heute immer noch weitaus unzureichende Deckung des Bedarfs der Bev?lkerung an psychiatrischer Versorgung und der damit einhergehende Mangel an den dazu ben?tigten Einrichtungen. Auf der innenpolitischen Ebene haben die Bem?hungen, den Bedarf der Bev?lkerung empirisch zu ermitteln, diesen Trend stark bef?rdert. In der Psychiatrie ist dies durch eine Reihe epidemiologischer Studien erfolgt. Auch in der Allgemeinmedizin ist ein tiefgreifender Umbruch im Gange, der von den epidemiologisch erfassten Ver?nderungen des Krankheitsspektrums ausgel?st wurde. Weitere Faktoren, die diesen Wandel, wenn auch in mancher Hinsicht in ungleicher Weise, beschleunigen, sind die erfolgreiche Bek?mpfung ansteckender Krankheiten, der steigende Lebensstandard und die ?nderung der Alterszusammensetzung der Bev?lkerung. Allgemein formuliert, sind auch in China inzwischen chronische Krankheiten und psychische St?rungen die wichtigsten Ursachen f?r Morbidit?t und Mortalit?t (?burden of disease?). Was das Risiko der Morbidit?t an psychischen Erkrankungen angeht, so haben drei epidemiologische Studien in der ersten Dekade des 21. Jahrhunderts u. a. gezeigt, dass die Morbidit?t an milderen und h?ufigeren psychischen Erkrankungen drastisch angestiegen ist, w?hrend die Pr?valenzraten ?schwerer psychischer St?rungen? (etwa der Schizophrenie) vergleichsweise stabil blieben (. Tab. 1). Diese Entwicklung ist in groben Z?gen jedenfalls mit der in den 1980er Jahre in den westlichen L?ndern beschriebenen Entwicklung vergleichbar [3]. 0,94 In den Jahren 1985 bis zum Inkrafttreten des Gesetzes 2013 erfuhr die Auseinandersetzung mit der Psychiatrie und den gebotenen Umgangsweisen mit psychisch Kranken eine intensive und teilweise kontroverse Diskussion. Es gelang jedenfalls, den Umgang mit psychischen St?rungen zu einem f?hrenden sozial- und gesundheitspolitischen Thema in dieser Periode zu machen. In diese Periode f?llt auch das Aufbrechen von Psychotherapie, die mit dem Gesetz erstmals als Ausbildung, wenn auch noch nicht in der Weiterbildung, und in der Anwendung sowohl in der Psychiatrie als auch in psychosomatischer Medizin geregelt wird. Als strukturelles Ziel psychiatrischer Dienste ist, angeregt von der Psychiatriereform der Bundesrepublik Deutschland [4], die gemeindenahe Organisation psychiatrischer Versorgung festgelegt worden. Mit dem Ziel, die seelische Gesundheit der Bev?lkerung zu f?rdern und zu sch?tzen, ist das Gesetz noch weit ?ber Diagnostik, Unterbringung und Behandlung in Behandlungseinrichtungen und dem Schutz von Freiheit und Selbstbestimmung bei nichteinwilligungsf?higen Kranken hinausgegangen. Die F?rderung von Pr?vention und Krisenbew?ltigung wurden den Psychiatern und den psychologischen Beratungsdiensten auferlegt. Auch die Vorschrift ?ber die freiwillige Krankenhauseinweisung ist von zentraler Bedeutung. Naturgem?? sind auch 2 Prof. LIU Xiehe verstarb am 05.02.2016. Dieser Beitrag ist ihm gewidmet in Anerkennung seines unglaublichen Muts und seiner herausragenden Beitr?ge zur Schaffung eines Gesetzes, das die Rechte der Kranken in der Psychiatrie auf einer bewundernswerten Grundlage von Humanit?t sch?tzt. 2003 2004 ?rzte in psychiatrischer Facharztausbildung 2005 2006 Gepr?fte psychiatrische Pflegekr?fte 2007 2008 2009 Abb. 4 8 Anzahl ?rzte in psychiatrischer Facharztausbildung und ihr Anteil (in Prozent) an der ?rzteschaft insgesamt sowie Anzahl gepr?fter psychiatrischer Pflegekr?fte an psychiatrischen Krankenh?usern in China. (Nach [5]; mit freundl. Genehmigung von Fude Yang) Das Gesetz zur psychischen Gesundheit Wir haben in unsere Darstellung der Versorgung psychisch Kranker in der VR China mehrfach das Gesetz zur psychischen Gesundheit von 2013 angesprochen, weil es nicht nur Erfahrungen aus der Vergangenheit verarbeitete, sondern auch weil es die Weiterentwicklung der Psychiatrie an vielen Stellen vorzeichnet. Die Versuche, ein solches Psychiatriegesetz zu formulieren, reichen weit zur?ck. Sie regelten anfangs nur die Bedingungen von Diagnostik und Behandlung psychischer St?rungen. 1985 war Verantwortung des dem Staatsrat unterstehenden Gesundheitsressorts ?bertragen (Artikel 51). Die ersten auf das Gesetz gr?ndenden Verordnungen waren die ?Richtlinie f?r Diagnostik und Behandlung psychischer St?rungen?, eine ausgesprochen praxisbezogene Bestimmung, und die ?Psychotherapierichtlinie?[6], mit der eine Umorientierung der bisher rein biologisch-psychiatrischen T?tigkeit angesto?en wurde. Die Wiedereinf?hrung der Psychologie an den Universit?ten und der Psychotherapie in medizinischen Behandlungseinrichtungen, nachdem sie vorher nicht mehr als wissenschaftlich fundiert anerkannt waren, erfolgte nach der Einleitung der Reform- und Er?ffnungspolitik 1979 nach dem Ende der Kulturrevolution. In der Endphase der Gesetzgebung erfolgte noch eine Auseinandersetzung ?ber die Konkurrenz zwischen Vertretern medizinischer und nichtmedizinischer Fachbereiche und ?ber die Notwendigkeit und Fruchtbarkeit von Kooperation beider [10]. Auseinandersetzungen gab es auch in der Bewertung der Notwendigkeit und der Bedeutung verschiedener Bestimmungen, so auch ?ber jene, die die psychologischen Behandlungsmethoden, deren bef?rchtete hohe Kosten und deren Realisierbarkeit betrafen, aber auch einige die Psychiatriereform betreffende Gesetzesbestimmungen. Die gro?en Unterschiede, die zwischen der chinesischen Medizin besonders auf dem Gebiet der Psychiatrie und der rationalen westlichen Medizin in China bestanden, sind auf der chinesischen Seite im Schrumpfen begriffen. In vielen westlichen L?ndern werden jedoch auch traditionelle chinesische Therapiemethoden, beispielsweise Akupunktur und chinesische Heilpflanzen, zur Anwendung mit herangezogen, wenn auch nicht immer auf Kosten der Krankenkassen. Die Rolle von Sozialarbeitern bleibt im Gesetz unerw?hnt, wahrscheinlich weil die Sozialarbeiter von dem Zivilverwaltungsministerium verwaltet werden, das Gesetz aber vom Gesundheitsministerium formuliert wurde. Strategien zur Verbesserung des Stellenwerts von Psychiatrie Das neue, 2013 in Kraft getretene Gesetz zur psychischen Gesundheit hat in der Psychiatrie, psychosomatischen Medizin und Psychotherapie eine neue ?ra er?ffnet. Es hat seit seinem Inkrafttreten dazu gef?hrt, dass die zust?ndigen Beh?rden auf den verschiedenen Verwaltungsebenen, aber auch die psychiatrischen Fachkreise bem?ht sind, die Versorgung psychisch Kranker zu verbessern. Als Priorit?ten sind im Gesetz genannt: 1. Wahrung von Patientenrechten und Erh?hung des Stellenwerts der Psychiatrie durch gesetzgeberische Ma?nahmen auf verschiedenen Zust?ndigkeitsebenen; 2. Abbau von Stigma und Diskriminierung psychisch Kranker durch wirksame und humane Behandlungsmethoden; 3. R?ckkehr zum und aktive Umsetzung eines wissenschaftlich fundierten, biologisch-medizinischen Ansatzes in der Psychiatrie, um dem Beruf des Psychiaters und dem Fach Psychiatrie ein neues Image zu geben; 4. Erh?hung der Popularit?t des Faches Psychiatrie und seiner Wirkm?glichkeiten auch in medizinischen Fachkreisen durch verbesserte Ausund Weiterbildung und ?ffentliche Informationskampagnen; 5. Vermittlung der Bedeutung von Psychotherapie im Bereich der Behandlung psychisch Kranker, um das einseitig k?rpermedizinisch orientierte Behandlungsmodell zu erg?nzen. Mit dem ?nationalen kontinuierlichen Versorgungs- und Interventionsprogramm f?r Psychosen? wurde ein integriertes krankenhaus- und gemeindepsychiatrisches Versorgungsmodell eingef?hrt, das zur Verbesserung der Versorgung und der Lebensbedingungen schwer psychisch Kranker f?hren soll. Aus dieser Entwicklung heraus hat sich eine patientenzentrierte, auf die Verbesserung der Funktionsf?higkeit der Kranken ausgerichtete, multidisziplin?re Versorgung schwer psychisch Kranker etabliert. Sie hat sich die Verbesserung der Alltagsbew?ltigung und der differenzierten Funktionsf?higkeit der Kranken zum Ziel gesetzt. Mit den Kranken werden auch die Angeh?rigen, wo erforderlich, mit unterst?tzt. Die eindrucksvolle Entwicklung, die eingesetzt hat, ist dem Gesetz zur psychischen Gesundheit zu verdanken, durch das die Finanzierung der psychiatrischen Versorgung durch die Zentralregierung verbessert wurde und das politisch zum f?hrenden Reformprogramm auf dem Gebiet der Versorgung psychisch Kranker in der Geschichte der VR China erhoben wurde.3 Deutschlands Beitrag zur Entstehung des Psychiatriegesetzes Das Gesetz zur psychischen Gesundheit, das wir vorgestellt haben, ist in seiner Entstehung als ein erfolgreiches interkulturelles Experiment zu beurteilen. W?hrend der 27 Jahre dauernden Ausarbeitung des Gesetzes hatten die Autoren viele L?nder besucht und von ihnen gelernt. Die Psychiatriereform in der Bundesrepublik Deutschland hat in erheblichem Umfang Eingang in die Grundgedanken des chinesischen Psychiatriegesetzes gefunden. Nach 1980 haben mehrere chinesische Fachdelegationen Deutschland besucht und die bereits vollzogenen, die im Gang befindlichen und die noch geplanten Schritte der Psychiatriereform registriert. Das Gleiche gilt f?r einige Kooperationsprojekte, die von einigen deutschen Psychiatern angesto?en wurden. 3 Die Bem?hungen um eine Reform der psychiatrischen Versorgung in der VR China sind jedoch nicht auf die erst vom Gesetz angesto?enen Ma?nahmen beschr?nkt. Eine fr?here Initiative ging vom ?Ersten der Kunming Medizinischen Hochschule angegliederten Krankenhaus? aus, in dem der Autor bis 2004 t?tig war. Die psychiatrische Abteilung dieses Klinikums f?hrte 1988 die landesweit erste offene Station ein, gr?ndete 1994 das ebenfalls landesweit erste Psychotherapiezentrum mit einem breit gef?cherten Therapieangebot und stellte 1998 das erste Aquarium auf einer Krankenstation auf. Diese f?r den unvertrauten Betrachter trivial anmutenden Ver?nderungen waren zu ihrer Zeit geradezu revolution?re Schritte auf dem Wege zur Humanisierung der Psychiatrie in der VR China. Das einflussreichste Programm ist das ?Deutsch-Chinesische Fortgeschrittenen Aus- und Weiterbildungsprojekt f?r Psychotherapie?, das von der DeutschChinesischen Akademie f?r Psychotherapie (DCAP) betrieben wird. Als Vorstufe dieses Projekts gewann Frau Margarete Haa?-Wiesegart 14 deutsche Kollegen f?r ein von ihr organisiertes Psychotherapielehrprogramm, das 1988 in Kunming, China, durchgef?hrt wurde. Zur selben Zeit fand in China ein 6-t?giges Symposion ?ber Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, systemische Familientherapie und patientenzentrierte Therapie statt. Es war ein gro?er Vorteil f?r die Entwicklung der Psychotherapie in der VR China, dass von vornherein die psychologische Behandlung nicht auf eine Methode beschr?nkt wurde, sondern die zu dieser Zeit zur Verf?gung stehenden, bereits bew?hrten psychotherapeutischen Verfahren aufgenommen wurden. 1990 und 1994 wurden in China zwei weitere Symposien veranstaltet. Als Nachwirkung wurde 1996 die obenerw?hnte DCAP als gemeinn?tzige Organisation in Deutschland gegr?ndet. Die DCAP hat ein kontinuierliches Aus- und Weiterbildungsprogramm in Psychotherapie eingef?hrt, was f?r die Psychiatrie in der VR China ein Novum war. Von 1997 bis 1999 fand der erste Trainingskurs statt. Dieses Ausbildungsprojekt hat unter der Bezeichnung ?Zhong De Ban?, d. h. ?chinesisch-deutscher Kurs? Ansehen gewonnen [8]. Die meisten der 120 Kursabsolventen dieser Kurse haben f?hrende Positionen auf dem Gebiet der Psychiatrie bzw. Psychotherapie in ihren Regionen und Einrichtungen erlangt. Der Kurs l?uft erfolgreich weiter. Mittlerweile haben ihn fast 2000 Psychotherapeuten durchlaufen. In der therapeutischen Disziplin Psychotherapie als Arsenal psychologischer Methoden zur Behandlung psychisch Kranker existiert noch eine beachtliche Zahl deutsch-chinesischer Kooperationsprojekte, die vor allem in der psychiatrischen Aus- und Weiterbildung angesiedelt sind, aber auch der Forschung dienen. Diese Projekte haben zur Modernisierung des psychiatrischen Versorgungssystems in der VR China beigetragen. Prof. Michael Wirsching (Freiburg) und Prof. Kurt Fritzsche (Freiburg) versuchen mit ihrem Team, die psychosomatische Medizin an Allgemeinkrankenh?usern aufzubauen und sie nach deutschem Vorbild als akademische Disziplin zu etablieren. Teilprojekte dieses Unternehmens sind das ?AsiaLink Project?, das ?Balint Group Project? und der ?Master Post-Graduate Course of Psychosomatic Medicine?. Einige f?hrende chinesische Universit?ten, z. B. die Universit?ten von Tongji, Sichuan und Fudan und das Peking Union Medical College, haben bereits ?ber Erfolge bei solchen Bem?hungen berichtet. F?r Studenten und nichtakademisches Personal in psychiatrischen Einrichtungen ist ein Kurrikulum, angelehnt an den Lehrplan der Universit?t Freiburg, entwickelt worden. Das deutsche System gemeindepsychiatrischer Versorgung psychisch Kranker, das mit der Psychiatriereform etabliert wurde, galt als Vorbild nicht nur unter Psychiatern, sondern auch auf der Regierungsebene. Die DCAP wirkte 2008 und 2012 an der Organisation der Deutschlandbesuche zweier offizieller Delegationen mit, die aus Repr?sentanten des Gesundheitsministeriums, des Nationalen Volkskongresses und der Gesundheitsbeh?rde der Stadt Shanghai bestanden. In beiden Delegationen befanden sich hohe Beamte und Sachverst?ndige, die mit der Vorbereitung und Ausarbeitung des letzten Entwurfs des Psychiatriegesetzes beauftragt waren. Die beiden Psychiatriedelegationen der VR besuchten vielf?ltige moderne psychiatrische bzw. psychosomatische/ psychotherapeutische Einrichtungen und nahmen durch Beobachtung und Diskussionen wichtige Eindr?cke und Einsichten mit, die ihr Verst?ndnis von Struktur und Funktion eines modernen psychiatrischen Versorgungssystems in einem entwickelten Land bereicherten4. Die genannten Projekte und Aktivit?ten wurden und werden von zahlreichen deutschen Organisationen, insbesondere von dem Deutschen Akademischen Austauschdienst (DAAD), der Hamburger Stiftung zur F?rderung von Wissenschaft 4 Der Autor nahm an beiden Exkursionen der Kommissionen teil. und Kultur, vom Deutschen Zentrum f?r Luft- und Raumfahrt (DLR) des Ministeriums f?r Bildung, Forschung und Technologie, vom baden-w?rttembergischen Ministerium f?r Arbeit, Gesundheit und Soziales und von einigen gro?en Stiftungen konsequent unterst?tzt. Schlussbemerkung und Ausblick Die Psychiatrie, die Ende des 19. Jahrhunderts nach westlichem Vorbild in China eingef?hrt wurde und die native chinesische Medizin erg?nzte, hat sich zun?chst nur sehr langsam entwickelt. Lange Zeit fristete sie als medizinisches Fach ein stiefm?tterliches Dasein. Seit dem Inkrafttreten des Psychiatriegesetzes 2013 ist die F?rderung der psychiatrischen Versorgung und der psychischen Gesundheit im Allgemeinen nicht mehr die exklusive Aufgabe einer an fehlenden Ressourcen und mangelhafter Ausbildung leidenden Psychiatrie, sondern ein gro? angelegtes gesellschaftliches Projekt. Die VR China hat Anerkennung f?r die eingeleiteten Schritte zur Einf?hrung international g?ltiger medizinischer, ethischer und juristischer Regeln verdient. Psychische Probleme und St?rungen sind, unabh?ngig von nationalen und kulturellen Unterschieden, ein Problem aller menschlichen Gesellschaften. Die VR China wird diesen Problemen in einem gro?angelegten, humanit?r orientierten gesellschaftlichen Projekt begegnen. Korrespondenzadresse Danksagung. Der Verfasser der Publikationsform des Vortragsmanuskripts, Prof. Heinz H?fner, dankt Prof. Wolfgang Maier f?r substanzielle Fragen und Anregungen. Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. X. Zhao gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine vom Autor durchgef?hrten Studien an Menschen oder Tieren. Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed. de) ver?ffentlicht, welche die Nutzung, Vervielf?ltigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die urspr?nglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgem?? nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beif?gen und angeben, ob ?nderungen vorgenommen wurden. Literatur ist auch, dass 3 . eine gesetzlich gesch?tzte Berufs- bis zum 01.05 . 2013 fehlte, was zur dem Psychiatriegesetz ( 01 . 05 . 2013 ) Versorgungssysteme auf. 4. Es fehlte lange Zeit nicht nur die M?g- Weiterbildung von Psychiatern. 5 . Die Arzt-Patient-Beziehung ist vermuteter Behandlungsfehler . 6. Die Psychiatrie in der VR China war aber noch nicht weit gediehen. 1 . Chen HH , Phillips MR , Cheng H , Chen QQ , Chen XD , Fralick D et al ( 2012 ) Mental health law of 24 : 305 - 321 . doi: 10 .3969/j.issn. 1002 - 0829 . 2012 . 06.001) 2 . Guo WJ et al ( 2011 ) Psychiatric epidemiological surveys in China 1960 -2010: how real is the 24 : 324 - 330 3. H?fner H ( 1985 ) Sind psychische Krankheiten h?ufiger geworden? Nervenarzt 56 : 120 - 133 4. H?fner H (2015) Das Grauen hat ein Ende . Die Psychiatrie 4 : 235 - 240 5. China Ministry of Health ( 2009 ) Yearbook of China Peking Union Medical College Press, Peking 6 . National Health and Family Planning Commis- sion of the People's Republic of China ( 2013 ) S 1-32 7 . Phillips MR , Zhang J , Shi Q , Song Z , Ding Z , Pang S , Li X , Zhang Y , Wang Z ( 2009 ) Prevalence, treatment, in four provinces in China during 2001-05: an epidemiological survey . Lancet 373 : 2041 - 2053 8. Simon FB , Haass-Wiesegart M , Zhao XD ( 2011 ) interkulturellen Abenteuers . Carl-Auer, Heidelberg 9 . Zhao XD ( 2009 ) Mental health in contemporary Wiley & Sons, Chichester, S 135 - 149 10. Zhao XD ( 2014 ) Opportunities and challenges for Shanghai Arch Psychiatry 26 : 157 - 159


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X. Zhao. Chinas erstes Gesetz zur psychischen Gesundheit 2013, Der Nervenarzt, 2017, 500-509, DOI: 10.1007/s00115-017-0314-2