15. Internationale St.-Gallen-Konsensus-Konferenz: Behandlung des frühen Mammakarzinoms

Der Onkologe, Jun 2017

Hintergrund Seit über 30 Jahren findet regelmäßig die internationale St.-Gallen-Konferenz zur Behandlung des primären Mammakarzinoms statt. Bei diesem Konsens handelt es sich um ein Meinungsbild von Experten unterschiedlicher Länder und Fachdisziplinen. Rationale Vor diesem Hintergrund wurden die Abstimmungsergebnisse des internationalen St.-Gallen-Konsensus-Panels von einer deutschen Arbeitsgruppe führender Brustkrebsexperten für den Klinikalltag in Deutschland diskutiert. Fünf der Brustkrebsexperten aus Deutschland sind zugleich Mitglieder des diesjährigen St.-Gallen-Panels. Grundlage Grundlage der Diskussion für den deutschen Klinikalltag sind die jährlich aktualisierten Therapieempfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO-Mamma 2017) sowie die deutsche S3-Leitlinie, die im Jahre 2017 ebenfalls aktualisiert wird. S3-Leitlinie und AGO-Empfehlungen sind jeweils evidenzbasiert. Ergebnis Die diesjährige 15. St.-Gallen-Konsensus-Konferenz stand unter dem Motto „Escalating and De-Escalating“, das sich durch alle Therapiebereiche zog, die zur Abstimmung standen. Ziel war und ist es, Patientinnen individuellere Therapieoptionen anzubieten und das Risiko einer Über- bzw. Untertherapie zu vermindern.

A PDF file should load here. If you do not see its contents the file may be temporarily unavailable at the journal website or you do not have a PDF plug-in installed and enabled in your browser.

Alternatively, you can download the file locally and open with any standalone PDF reader:

https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00761-017-0248-0.pdf

15. Internationale St.-Gallen-Konsensus-Konferenz: Behandlung des frühen Mammakarzinoms

Die Autoren danken dem Steering Committee für die inhaltliche Unterstützung. Prof. Dr. med. Sara Y. Brucker*, Universitäts-Frauenklinik Tübingen, Calwerstraße 15. Internationale St.-Gallen- Konsensus-Konferenz: Behandlung des frühen Mammakarzinoms Andreas Schneeweiss 2 Jens Huober 1 2 Christian Jackisch 0 2 Cornelia Liedtke 2 5 Nadia Harbeck 2 4 Michael Untch 2 3 Sektionsleiter Gynäkologische Onkologie 2 Nationales Centrum für Tumorerkrankungen (NCT) 2 0 Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Sana-Klinikum Offenbach , Offenbach , Deutschland 1 Brustzentrum , Universitätsfrauenklinik Ulm, Ulm , Deutschland 2 Universitätsklinikum Heidelberg , Heidelberg , Deutschland 3 Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe , interdisziplinäres Brustzentrum, HELIOS Klinikum Berlin Buch, Berlin , Deutschland 4 Brustzentrum, Frauenklinik der Universität München (LMU) , München , Deutschland 5 Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein/Campus Lübeck , Lübeck , Deutschland Der Onkologe Seit 30 Jahren findet die St.-Gallen Konsensus-Konferenz zur primären Behandlung des frühen Mamma karzinoms statt. Sie hat weltweit große Bedeutung. Der St.-GallenKonsensus basiert auf dem Mehrheitsvotum eines international zusammengesetzten Experten-Panels. Das Panel der diesjährigen 15. St.-Gallen-Konsensus-Konferenz bestand aus 72 Brustkrebsexperten aus 24 Ländern, darunter 5 Panelmitglieder aus Deutschland. Da die Panelisten unterschiedliche Fachgebiete und Länder mit unter schiedlichen Gesundheitssystemen und Ressourcen repräsentieren, hat eine deutsche Arbeitsgruppe die Abstimmungsergebnisse der St.-Gallen-Panelisten für den klini schen Alltag in Deutschland vor dem Hintergrund der Therapieempfeh lungen der Kommission Mamma der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO; [1]) sowie der St. Gallen Panel Expert: Univ.-Prof. Dr. med. Jens Huober, Univ.-Prof. Dr. med. Nadia Harbeck. S3-Leitlinie [11], deren Aktualisierung vor der Fertigstellung steht, kommentiert. Die 15. St. Gallen-Konsensus-Konferenz stand unter dem Motto „Escalating and De-Escalating“. Dahinter steht der Anspruch, die Behandlungsstrategie unter Berücksichtigung der immer detaillierteren Kenntnisse zur Tumorbiologie und den sich daraus ableitenden therapeutischen Möglichkeiten weiter zu individualisieren. Ziel ist es, das Risiko einer Über- bzw. Untertherapie für die einzelne Patientin zu vermindern. Dahinter steht die Frage, welche Patientinnen eine intensivere Therapie benötigen und bei welchen Patientinnen sich die Therapie reduzieren lässt, ohne dass dies mit einer Verschlechterung der Prognose einhergeht. Die zur Abstimmung gestellten Fragen beantworten die Panel-Mitglieder mit „ja“ (Zustimmung), „nein“ (Ablehnung) oder „Enthaltung“ (keine ausreichende Datenlage, keine Stellungnahme möglich). Bei anderen Fragen geht es darum, sich zwischen mehreren, zur Wahl gestellten Optionen zu entscheiden. Ziel ist es, ein mehrheitsfähiges und praxisnahes Meinungsbild der Panelmitglieder zu erarbeiten, um im Idealfall einen internationalen Konsens für den klinischen Alltag herzustellen. Operative Fragestellungen Ein Fokus der operativen Fragestellungen zur Behandlung des primären Mammakarzinoms waren der adäquate Resektionsrand sowie das operative Vorgehen in der Axilla nach neoadjuvanter Chemotherapie (NACT). Postoperativer Resektionsrand nach NACT Bildet sich der Tumor bei Patientinnen mit frühem Mammakarzinom unter NACT komplett zurück (ycT0), können die Frauen nachfolgend brusterhaltend operiert werden. Sie können nach entsprechender bildgebender Kontrolle und präoperativer Markierung in den neuen Grenzen operiert werden, ohne dass das gesamte initiale Tumorbett des Steering Committee * St. Gallen Panel Expert. Primärtumors entfernt werden muss. Voraussetzung ist, dass die Patientinnen eine adjuvante Strahlentherapie der operierten Brust erhalten. Laut Mehrheitsvotum der St.-GallenPanelisten kann bei diesen Patientinnen auf eine Nachresektion verzichtet werden, wenn im Resektionsrand keine Tumorzellen mehr nachweisbar sind. Dies gilt laut Mehrheitsvotum auch für Patientinnen mit multifokalem Resttumor im Operationspräparat. Die deutschen Experten ergänzen, dass diese Minimalanforderung auf jeden Fall eingehalten werden sollte und im Einzelfall auch bei mikroskopisch freiem Resektionsrand eine Nachresektion bei Verdacht auf Tumorresiduen in Erwägung gezogen werden kann, wobei dies im interdisziplinären (klinisch-pathologischen) Tumorboard festzulegen ist. Dies gilt auch für die Situation, wenn das Tumorbett nur partiell erfasst ist, aber pathologisch kein Residualtumor vorliegt. Auch in diesem Fall sollte interdisziplinär entschieden werden, ob das einer Komplettremission entspricht, oder ob eine Nachresektion des Tumorbetts erforderlich ist, um sicherzustellen, dass kein Residualtumor verblieben ist. Stellenwert der Axilladissektion nach NACT Bei einer Patientin, die bei Erstdiagnose eine klinisch-palpatorisch und/ oder sonographisch unauffällige Axilla (cN0) aufweist, besteht nach neoadjuvanter Therapie keine Indikation für eine Axilladissektion (ALND), sondern ist eine Sentinellymphknotenbiopsie (SNB) ausreichend. Die deutschen Experten stimmen zu und ergänzen, dass zur prätherapeutischen Beurteilung der Axilla neben der Palpation die Sonographie zwingend erforderlich ist. Einigkeit besteht mit dem St.-GallenPanel, dass die SNB bei klinisch negativer Axilla und geplanter NACT nach NACT durchgeführt werden sollte und nicht davor. So kann einigen Patientinnen eine ALND erspart werden, die ansonsten bei positivem SLN vor NACT (bis zu 30 % haben einen positiven SLN vor NACT) regelmäßig eine ALND nach NACT erhalten müssten. Für Patientinnen, die nach NACT einen positiven SLN haben, wird gemäß AGO-Empfehlung [ 1 ] und St.Gallen-Abstimmung eine ALND empfohlen [ 13 ]. Auch die Indikation zu einer adjuvanten Strahlentherapie wird nicht allein von der Tumorausdehnung, sondern zunehmend auch von biologischen Faktoren bestimmt. Diese Empfehlung sollte unbedingt mit den Strahlentherapeuten besprochen werden. Aus den deutschen Brustzentren kommt immer wieder Rückmeldung, dass die Evaluation des SLN vor NACT wichtig sei, um die postoperative Bestrahlung der Thoraxwand und der Lymphabflussgebiete im Falle eines befallenen SLN zu indizieren. Ausführlich diskutiert wurde die Frage, ob bei einer Patientin mit palpatorisch und/oder sonographisch suspektem Lymphknoten (cN+) bei Erstdiagnose, der nach NACT palpatorisch und sonographisch unauffällig (ycN0) ist (sog. Downstaging: axilläre Konversion unter NACT), eine SNB ausreicht oder ob bzw. wann eine komplette ALND durchgeführt werden sollte. Die histologische Sicherung dieser suspekten Lymphknoten durch Stanzbiopsie vor NACT sollte angestrebt werden. Die deutschen Experten stimmen dem Mehrheitsvotum (54 %) der St.-Gallen-Panelisten zu, dass in dieser Situation der axillären Konversion bei Patientinnen mit 1–2 detektierten axillären Lymphknoten nach NACT eine SNB nicht ausreicht. Auf eine ALND kann nicht verzichtet werden, wenn ein oder mehrere SLN nach NACT befallen sind. Einigkeit besteht, dass in bestimmten Situationen bei initial cN+-Patientinnen mit Konversion in der Axilla zu ycN0 nach NACT eine alleinige SNB in Betracht gezogen werden kann. Mit bestimmten Methoden wie z. B. ClipMarkierung der vor NACT befallenen Lymphknoten kann die Falsch-negativRate gesenkt werden. Die Option „plus/ minus“ in der AGO-Empfehlung 2017 [ 1 ] kann in Einzelfällen angewandt werden, um in dieser Situation auf eine ALND zu verzichten. Die deutschen Experten betonen, dass diese Methoden unter Studienbedingungen weiter untersucht werden müssen, z. B. im Rahmen der in Kürze beginnenden prospektiven multizentrischen Registerstudie SenTa. Adjuvante Bestrahlung im Fokus Hypofraktionierte Brustbestrahlung nach BEO ein Standard Bei der adjuvanten Strahlentherapie fokussierten die auf der St.-Gallen-Konferenz zur Abstimmung gestellten Fragen darauf, ob bzw. in welchen klinischen Situationen sich das Ausmaß der Bestrahlung für die Patientin ohne Einbußen bei der Effektivität reduzieren lässt. Die deutschen Experten stimmen dem St.-GallenVotum zu, dass nach brusterhaltender Operation (BEO) die hypofraktionierte Bestrahlung der gesamten Brust die Standardbehandlung darstellt. Das gilt insbesondere für die Patientinnen über 50 Jahre [ 1 ]. Die hypofraktionierte Bestrahlung wurde von der AGO mit Doppelplus bewertet (LoE: 1a, GR: A, AGO ++) und wird wie folgt definiert (ohne Boost; [ 1 ]): Gesamtdosis ca. 40 Gy in 15 bis 16 Fraktionen über 3 bis 4 Wochen. Die Möglichkeit der deutlich kürzeren Bestrahlungsdauer sollte konsequent umgesetzt werden. Teilbrustbestrahlung nach BEO – eine Option? Die Teilbrustbestrahlung nach BEO (ohne Ganzbrustbestrahlung) ist gemäß dem St.-Gallen-Panel mehrheitlich nur dann eine definitive Bestrahlungsform, wenn die Patientinnen nach den Kriterien der ASTRO (American Society of RadiationOncology) oder der ESTRO (European Society for Radiotherapy & Oncology) Zusammenfassung · Abstract Onkologe DOI 10.1007/s00761-017-0248-0 © Der/die Autor(en) 2017. Dieser Artikel ist eine Open-Access-Publikation. A. Schneeweiss · J. Huober · C. Jackisch · C. Liedtke · N. Harbeck · M. Untch Zusammenfassung Hintergrund. Seit über 30 Jahren findet regelmäßig die internationale St.-GallenKonferenz zur Behandlung des primären Mammakarzinoms statt. Bei diesem Konsens handelt es sich um ein Meinungsbild von Experten unterschiedlicher Länder und Fachdisziplinen. Rationale. Vor diesem Hintergrund wurden die Abstimmungsergebnisse des internationalen St.-Gallen-KonsensusPanels von einer deutschen Arbeitsgruppe führender Brustkrebsexperten für den Klinikalltag in Deutschland diskutiert. Fünf der Brustkrebsexperten aus Deutschland sind zugleich Mitglieder des diesjährigen St.Gallen-Panels. Grundlage. Grundlage der Diskussion für den deutschen Klinikalltag sind die jährlich aktualisierten Therapieempfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO-Mamma 2017) sowie die deutsche S3-Leitlinie, die im Jahre 2017 ebenfalls aktualisiert wird. S3-Leitlinie und AGOEmpfehlungen sind jeweils evidenzbasiert. Ergebnis. Die diesjährige 15. St.-GallenKonsensus-Konferenz stand unter dem Motto „Escalating and De-Escalating“, das sich durch alle Therapiebereiche zog, die zur Abstimmung standen. Ziel war und ist es, Patientinnen individuellere Therapieoptionen anzubieten und das Risiko einer Über- bzw. Untertherapie zu vermindern. Schlüsselwörter St.-Gallen-Konsensus 2017 · Frühes Mammakarzinom · Systemische Therapie · Lokale Therapie · Multigenexpressionstestung The 15th St. Gallen International Breast Cancer Conference 2017: treatment of early breast cancer. Praxis-relevant statements of German specialists Abstract Background. For more than 30 years, the St. Gallen International Consensus Conference on the treatment of patients with early breast cancer has taken place at regular intervals. As the international panel of the St. Gallen conference consists of experts from different countries and different disciplines, the votes do represent an international cross-section of opinions. Rationale. From the German perspective, it is considered useful to discuss the results of the votes with respect to the clinical routine in Germany. Five breast cancer experts from Germany are also members of this year’s St. Gallen panel. Basis. The discussion is based on the German treatment guidelines of the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie (AGO 2017) which is updated every year as well as the German S3-guideline that was also updated in 2017. Both guidelines are evidence-based. Results. The motto of this year’s St. Gallen Consensus Conference was “Escalating and De-Escalating”, which was the main focus through all treatment areas that were voted on. The rationale behind is the further individualization of treatment to reduce overtreatment as well as undertreatment. Keywords St. Gallen consensus 2017 · Early breast cancer · Systemic therapy · Local therapy · Multigene signatures als geeignet („suitable“) eingestuft werden können [ 18, 23 ]. Die deutschen Experten begrenzen ihre Zustimmung mit Verweis auf die AGO-Empfehlung auf die Patientinnen jenseits des 70. Lebensjahrs [1]. Bei den Patientinnen im Alter von 50 bis 70 Jahren besteht aus deutscher Sicht eine klar definierte Indikationsstellung. Die Entscheidung zugunsten der Teilbrustbestrahlung sollte bei diesen Patientinnen jeweils individuell gestellt und mit der Betroffenen besprochen werden (. Abb. 1; [ 1 ]). Keine Indikation für eine Teilbrustbestrahlung als alleinige Bestrahlungsbehandlung sieht eine knappe Mehrheit der St.-Gallen-Panelisten nach BEO für Patientinnen, welche die ESTRO als „intermediate“ und die ASTRO als „cautionary“ bewertet [ 18, 23 ]. Die deutsche Expertengruppe stimmt der Empfehlung zu. Die deutschen Experten weisen darauf hin, dass die alleinige Teilbrustbestrahlung in Deutschland derzeit kein allgemeiner Standard ist. Sie kann im Einzelfall als alleinige Radiotherapiemaßnahme bei Patientinnen mit günstiger Tumorbiologie und niedrigem Rezidivrisiko (pT1 pN0 R0 G1-2, HR+, nichtlobulär, >50 Jahre, kein extensives duktales Carcinoma in situ, DCIS) als interstitielle Brachytherapie oder als intraoperative Bestrahlung eingesetzt werden [ 1 ]. Auf eine Boost-Bestrahlung des Tumorbetts nach Resektion des Primärtumors kann dann verzichtet werden, wenn die Patientin über 60 Jahre alt ist und keine erhöhte Risikosituation vorliegt (niedriges Grading, günstige Biologie, inklusive niedriger Multigenscore). Die deutschen Experten stimmen dem St.-GallenVotum zu. Welche Patientinnen benötigen ein ausgedehnteres Bestrahlungsvolumen? Die deutschen Experten stimmen dem St.-Gallen-Votum zu, wonach Patientinnen nach BEO bei 4 und mehr befallenen Lymphknoten eine adjuvante Bestrahlung der nicht axillären Lymphabflussgebiete benötigen, das heißt, dass in der Regel die supra- und infraklavikulären Lymphknoten bestrahlt werden sollten. Sind 1–3 Lymphknoten befallen, sehen 54 % der St.-Gallen-Panelisten nur bei erhöhtem Risiko wie z. B. einer ungünstigen Tumorbiologie eine Indikation für die adjuvante Bestrahlung der nicht axillären Lymphabflusswege. Die deutsche Arbeitsgruppe stimmt dem mit Verweis auf die aktuelle AGO-Empfehlung zu (. Abb. 2; [ 1 ]). Adjuvante Bestrahlung nach Mastektomie Die adjuvante Bestrahlung nach Mastektomie umfasst die Bestrahlung der Thoraxwand sowie der Lymphabflussgebiete. Den beiden knappen MehrheitsAbb. 1 9 AGO-Empfehlung 2017 zum Stellenwert der Teilbrustbestrahlung nach brusterhaltender Operation (BEO) beim primären invasiven Mammakarzinom. ([ 1 ], mit freundl. Genehmigung der AGO Mamma) voten der St.-Gallen-Panelisten, dass die adjuvante Bestrahlung Standard sei (1) nach Mastektomie bei Patientinnen ohne Lymphknotenbefall (pN0) ab einer Tumorgröße von 5 cm sowie (2) bei allen Patientinnen mit 1–3 befallenen Lymphknoten (pNa), stimmt die deutsche Expertengruppe nicht generell zu. Sie schränkt mit Verweis auf die AGOEmpfehlung [ 1 ] ein, dass dies jeweils nur für Patientinnen mit zusätzlichen Risikofaktoren bzw. erhöhtem Rezidivrisiko gilt (. Abb. 3). Die deutschen Experten weisen darauf hin, dass die adjuvante Bestrahlung (Thoraxwand und Lymphabflusswege) nach Mastektomie nur bei Patientinnen mit 1–3 befallenen Lymphknoten und zusätzlichen Risikofaktoren Standard ist, z. B. bei ungünstiger Tumorbiologie sowie bei jüngeren Patientinnen (<40 Jahre) oder bei Patientinnen mit positiver SNB, wenn keine ALND durchgeführt wurde. Im letzteren Fall verweisen die deutschen Experten erneut auf die aktuelle AGO-Empfehlung [ 1 ], wonach bei diesen Patientinnen eine ALND – trotz des höheren Risikos für Komorbiditäten – zu präferieren ist. Strahlentherapie nach neoadjuvanter Systemtherapie Die Indikation für eine adjuvante Bestrahlung nach neoadjuvanter Systemtherapie orientiert sich gemäß St.-Gallen-Abstimmung am Erkrankungsstadium vor und nach neoadjuvanter Therapie (78 %). Die deutschen Experten stimmen dem zu, schränken aber ein, dass prospektiv randomisierte Daten dazu fehlen. Mehrheitlich wird in Deutschland nur das klinische Stadium vor Beginn der neoadjuvanten Therapie für die Indikationsstellung der postoperativen Strahlentherapie herangezogen. Aus deutscher Sicht besteht hier ein zusätzlicher klinischer Forschungsbedarf. Pathologie im Fokus Traditionelle Pathologie ausreichend? Multigenexpressionsanalysen sollen in unklaren Fällen helfen, eine individuellere Behandlung onkologischer Patienten zu ermöglichen. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, ob die traditionellen pathologischen Parameter wie Hormonrezeptor(HR)-Status, Grading oder Proliferationsindex (Ki67) sowie grundsätzlich die Immunhistochemie heute noch exklusiv zur Therapieentscheidung für bestimmte Subtypen ausreichen. Bezogen auf die immunhistochemisch basierte Unterscheidung zwischen den „Luminal-A-like“- und den „LuminalB-like“-Mammakarzinomen (HER2-negativ) votierten die St.-Gallen-Panelisten einstimmig dafür, dass diese Einteilung tumorbiologisch von Bedeutung ist. Laut Mehrheitsvotum lassen sich daraus klinisch relevante Informationen ableiten, die bei der Therapieentscheidung zu berücksichtigen sind. Die deutsche Expertengruppe stimmt jeweils zu, weist aber auf methodische Probleme bei der Subtypisierung mittels alleiniger Immunhistochemie hin [ 1 ]. Die deutschen Experten konstatieren, dass es derzeit keine allgemein akzeptierte Übertragung der durch Genexpression definierten intrinsischen Subtypen gibt. Dennoch kann die immunhistochemische Subtypisierung im klinischen Alltag eine OrientierungshilAbb. 2 9 AGO-Empfehlung 2017 zur adjuvanten Bestrahlung der Lymphabflusswege beim primären invasiven Mammakarzinom [ 1 ]. NACT neoadjuvante Chemotherapie, NAT neoadjuvante Therapie, ER Estrogenrezeptor, PR Progesteronrezeptor, PMRT Brustwandbestrahlung. (Mit freundl. Genehmigung der AGO Mamma) fe für die Therapieentscheidung bieten [ 1 ]. Die Unterscheidung in „Luminal-Alike“ bzw. „Luminal-B-like“ kann – so das Mehrheitsvotum der St.-Gallen-Panelisten – immunhistochemisch anhand des Estrogen- und ProgesteronrezeptorStatus (ER und PR) sowie anhand des Differenzierungsgrads (Grading) getroffen werden. Die Mehrheit des St.-GallenPanels votierte für die Bestimmung von Ki-67 zusätzlich zum HR-Status als Kriterium für die Einteilung in „LuminalA-like“ bzw. „Luminal-B-like“. Die deutschen Experten stimmen dem zu, verweisen aber auf die methodischen Probleme bei der Ki-67-Bestimmung [ 1 ]. Auf eine Abstimmung zum „cut-off “ für Ki-67 haben die St.-Gallen-Panelisten 2017 verzichtet. Ein Teil der St.-Gallen-Panelisten weist darauf hin, dass die Unterscheidung zwischen „Luminal-A-like“- und „Luminal-B-like“ auch mit Multigenexpressionsanalysen verifiziert werden kann. Die deutschen Experten unterstützen dies. Bedeutung der tumorinfiltrierenden Lymphozyten (TIL) Beim triple-negativen (TNBC) bzw. HER2-positiven frühen Mammakarzinom wird seit Jahren die Bedeutung von tumorinfiltrierenden Lymphozyten (TIL) diskutiert. Da das Ausmaß der Lymphozyteninfiltration keine klinischen Konsequenzen hat, muss der Nachweis von TIL derzeit noch nicht im Bericht des Pathologen enthalten sein. Die deutsche Expertengruppe stimmt hier dem Mehrheitsvotum der St.-Gallen-Panelisten zu, verweist aber auf die mögliche Bedeutung der TIL als Marker für die Immunogenität gewisser Mammakarzinomsubtypen. Multigenexpressionssignaturen zur Prognoseeinschätzung Bei Frauen mit hormonsensitivem primärem Mammakarzinom stellt sich im klinischen Alltag immer wieder die Frage, ob Patientinnen mit einem erhöhten Rückfallrisiko („at-risk situation“) zusätzlich zur endokrinen Behandlung eine Chemotherapie benötigen. Die St.-Gallen-Panelisten bestätigten mit ihrem Votum, dass bei Patientinnen ohne Lymphknotenbefall und ER-positivem, HER2negativem, gut differenziertem pT1a/bKarzinom mit niedrigem Ki-67-Proliferationsindex keine Indikation für den Einsatz einer Multigenexpressionsanalyse besteht. Aus deutscher Sicht ist eine Multigenexpressionstestung nur gerechtfertigt, wenn die Indikation zur Chemotherapie aufgrund der klassischen histopathologischen Befunde nicht zweifelsfrei gestellt werden kann bzw. eine Übertherapie darstellen könnte. Die weiteren Abstimmungen auf der St.-Gallen-Konsensus-Konferenz fokussierten auf die derzeit verfügbaren Multigenexpressionsanalysen: OncotypeDX® Recurrence Score (RS), MammaPrint 70® (MP), Prosigna® PAM 50 Risk of Recurrence Score (ROR), EndoPredict® (EP) und den in Deutschland nicht verfügbaren Breast Cancer Index (BCI). Fast alle Fragestellungen wurden für die genannten Assays separat abgestimmt, erzielten aber zumeist vergleichbare Ergebnisse. Mit jeweils deutlicher Mehrheit sehen die St.-Gallen-Panelisten mit den zitierten und derzeit verfügbaren MulAbb. 3 9 AGO-Empfehlung 2017 zur Indikation der Brustwandbestrahlung bei Patientinnen mit primärem invasivem Mammakarzinom und 1–3 axillären Lymphknotenmetastasen. ER pos ER-positiv, HER2 neg HER2-negativ, pos. ax. Lnn positiveaxilläreLymphknotenmetastasen. ([ 1 ], mit freundl. Genehmigung der AGO Mamma) tigenexpressionstests (RS, MP, ROR, EP, BCI) eine Möglichkeit, bei Patientinnen mit ER-positivem/HER2-negativem frühem Mammakarzinom unabhängig vom Lymphknotenbefall prognostisch relevante Informationen für die nächsten 5 Jahre zu erhalten. Die deutschen Experten stimmen mit der Einschränkung zu, dass der BCI keine Relevanz im klinischen Alltag hat. Multigenexpressionssignaturen und Chemotherapieindikation Bei Patientinnen mit nodal-negativem Karzinom bzw. 1–3 befallenen Lymphknoten (pN0/1a) können die verfügbaren Multigenexpressionstests dazu beitragen, eine zuverlässigere Einschätzung der Prognose zu erhalten, so das Mehrheitsvotum der St.-Gallen-Panelisten, dem die deutsche Expertengruppe zustimmt. Ob sich daraus tatsächlich eine Indikation für bzw. gegen eine Chemotherapie ableiten lässt, wurde von 59 % der St.-Gallen-Panelisten für den RS, von 43 % für MP, von 47 % für ROR, und von 16 % für den EP bejaht. Die deutschen Experten betonen, dass die unterschiedliche Bewertung aus der aktuellen Datenlage [ 2, 20 ] nicht eindeutig ableitbar ist. Sie entspricht auch nicht der AGO-Empfehlung, die nicht zwischen dem klinischen Nutzen hinsichtlich der Entscheidung adjuvante Chemotherapie ja/nein der einzelnen Tests unterscheidet, sondern nur die Evidenzlage unterschiedlich bewertet [1]. Die Hälfte der St.-Gallen-Panelisten würde bei Patientinnen ohne Lymphknotenbefall für die Indikationsstellung einer verlängerten endokrinen Therapie (jenseits von 5 Jahren) Multigenexpressionsanalysen anwenden. Die andere Hälfte der Panelisten stimmte dagegen. Die deutsche Expertengruppe verweist darauf, dass mit den Multigenexpressionsanalysen primär eine prognostische Aussage als Basis der Therapieentscheidung möglich ist. Eine Aussage dahingehend, ob im Fall eines erhöhten Spätrezidivrisikos (nach 5 bis 10 Jahren und länger) auch ein Benefit durch eine verlängerte endokrine Therapie gegeben ist, kann momentan nicht durch Daten belegt werden. Adjuvante endokrine Therapie Stellenwert der ovariellen Suppression? Vor dem Hintergrund der aktuellen Datenlage [ 6, 17 ] waren sich die St. GallenPanelisten und die deutsche Expertengruppe einig, dass die zusätzliche ovarielle Suppression („ovarian function suppression“, OFS: GnRHa, bilaterale Ovarektomie) zu Tamoxifen oder einem Aromatasehemmer eine Option für prämenopausale Patientinnen darstellt, die innerhalb von 8 Monaten nach (neo)adjuvanter Chemotherapie prämenopausale Östrogen-Serumwerte aufweisen und/oder wieder menstruieren. Die St.-Gallen-Panelisten sehen darüber hinaus grundsätzlich bei sehr jungen Patientinnen (<35 Jahre) eine Indikation für eine zusätzliche adjuvante OFS. Aus deutscher Sicht ist die alleinige Beschränkung auf das Alter kritisch zu bewerten, da es sich um retrospektive, explorative Analysen handelt. Die deutschen Experten betonen, dass die entscheidende Voraussetzung für die Indikation zu einer OFS die persistierende Ovarialfunktion nach (neo)adjuvanter Chemotherapie sowie ein erhöhtes Rückfallrisiko (z. B. 4 und mehr befallene Lymphknoten) ist. Die zusätzliche OFS sollte nur bei erhöhtem Rückfallrisiko mit der prämenopausalen Patientin diskutiert werden. Besteht die Indikation für eine zusätzliche OFS, stellt sich die Frage, ob diese zusätzlich zu Tamoxifen oder zu einem Aromatasehemmer eingesetzt wird. Die St.-Gallen-Panelisten und die deutsche Expertengruppe stimmen überein, dass die Kombination OFS plus Aromatasehemmer für einige Patientinnen eine Option darstellt. Die St.-Gallen-Abstimmung entspricht damit der aktuellen AGO-Empfehlung [ 1 ]. Die deutschen Experten empfehlen, die Entscheidung, ob eine OFS ergänzt wird und ob diese mit Tamoxifen oder einem Aromatasehemmer kombiniert werden sollte, nach sorgfältiger Aufklärung der Patientin individuell unter Abwägung von Nutzen und Risiko zu treffen. Zu beachten ist, dass ein Aromatasehemmer in der Prämenopause immer mit einer OFS kombiniert werden muss. Endokrine Behandlung der postmenopausalen Patientin Bei den postmenopausalen Patientinnen stimmt die deutsche Expertengruppe den St.-Gallen-Panelisten in allen zur Abstimmung gestellten Fragen zur adjuvanten endokrinen Behandlung zu: Danach kann die alleinige Behandlung mit Tamoxifen nach wie vor eine adäquate Therapieoption sein. Grundsätzlich und speziell bei erhöhtem Risiko ist jedoch eine aromatasehemmerbasierte Therapie innerhalb der ersten 5 Jahre zu bevorzugen [ 1 ]. Ein erhöhtes Risiko, das vorzugsweise für den Upfront-Einsatz eines Aromatasehemmers spricht, besteht z. B. bei Patientinnen mit Lymphknotenbefall (pN+), bei Nachweis eines G3-Karzinoms oder eines hohen Ki-67-Werts. Weiterhin sollte auch bei invasiv lobulärer Histologie ein Aromatasehemmer „upfront“ eingesetzt werden [ 4, 19 ]. Im Anschluss an eine adjuvante Chemotherapie ist ein Aromatasehemmer grundsätzlich zu erwägen, wenn sicher eine permanent postmenopausale Situation vorliegt [1]. Erweiterte adjuvante endokrine Therapie Die erweiterte adjuvante endokrine Behandlung über 5 Jahre hinaus ist, unabhängig vom Menopausenstatus, eine wichtige Option für Patientinnen mit erhöhtem Rezidivrisiko. Für prämenopausale Patientinnen, die unter der Therapie prämenopausal bleiben, bedeutet dies, dass sie über insgesamt 10 Jahre mit Tamoxifen behandelt werden können, falls ein erhöhtes Rezidivrisiko bei Erstdiagnose bestand. Die deutsche Expertengruppe stimmt hier dem Mehrheitsvotum der St.-Gallen-Panelisten zu. Postmenopausale Patientinnen, die in den ersten 5 Jahren Tamoxifen, gefolgt von einem Aromatasehemmer, erhalten haben, sollten bei moderatem bis hohem Rezidivrisiko vorzugsweise über weitere 2 bis 5 Jahre mit einem Aromatasehemmer weiterbehandelt werden, sodass sie nach Switch von Tamoxifen auf den Aromatasehemmer diesen insgesamt über mindestens 5 bis maximal 8 Jahre eingenommen haben. Die Weiterbehandlung mit Tamoxifen lehnt die Mehrheit der St.-Gallen-Panelisten für Patientinnen mit erhöhtem Rezidivrisiko ab. Die deutsche Expertengruppe stimmt jeweils mit Verweis auf die aktuelle AGO-Empfehlung zu [ 1 ], sieht aber in der Weiterbehandlung mit Tamoxifen eine Option bei schlechter Verträglichkeit des Aromatasehemmers. Patientinnen, die im Rahmen der adjuvanten endokrinen Behandlung von Anfang an über 5 Jahre einen Aromatasehemmer erhalten haben, sollten im Fall eines erhöhten Rezidivrisikos für weitere 3 bis 5 Jahre einen Aromatasehemmer erhalten. Die Dauer der erweiterten endokrinen Therapie mit dem Aromatasehemmer sollte von der Verträglichkeit, dem individuellen Risikoprofil der Patientin und dem zu erwartenden absoluten Nutzen abhängig gemacht werden. Die Mehrheit der St.-Gallen-Panelisten lehnt auch in dieser Situation den Switch auf Tamoxifen im Rahmen der erweiterten adjuvanten endokrinen Behandlung ab. Da die Upfront-Gabe des Aromatasehemmers primär bei Patientinnen mit erhöhtem Rezidivrisiko eine Option ist, empfiehlt das St.-Gallen-Panel zudem, die endokrine adjuvante Therapie nicht nach 5 Jahren zu beenden. Die deutsche Expertengruppe stimmt zu, betont aber erneut, dass die Weiterbehandlung mit Tamoxifen eine Option bei schlechter Verträglichkeit des Aromatasehemmers sein kann [ 1 ]. Generell gilt, dass bei Nebenwirkungen unter endokriner Therapie ein frühzeitiger Wechsel erfolgen sollte, da bei klarer Indikation nach Nutzen-Risiko-Abwägung jede Form der endokrinen Therapie besser ist als ein Therapieabbruch. Adjuvante Chemotherapie im Fokus Im Fokus der St.-Gallen-Abstimmung zur adjuvanten Chemotherapie stand die Frage, welche Patientinnen einen potenziellen prognostischen Vorteil von der postoperativen Chemotherapie haben und diese erhalten sollten. Die Prognose der Patientin und die Entscheidung für bzw. gegen eine adjuvante Chemotherapie sollten sich bei Patientinnen ohne Lymphknotenbefall (pN0) an der immunhistochemisch bestimmten Tumorbiologie orientieren, die im Zweifelsfall durch eine Multigenexpressionstestung ergänzt werden kann. Relative Indikationen für eine adjuvante Chemotherapie sind ein schlecht differenzierter G3-Tumor, befallene Lymphknoten (pN+), ein hoher Ki-67-Proliferationsindex, ein sehr junges Alter der Patientin (<35 Jahre) sowie eine geringe HR-Expression (<10 %). Die deutschen Experten stimmen den St.-Gallen-Panelisten zu und ergänzen, dass anhand dieser Kriterien das Nutzen-Risiko-Profil für die jeweilige Patientin zu ermitteln ist. Die Mehrheit der St.-Gallen-Panelisten sieht auch in der extensiven lymphovaskuläre Tumorinvasion eine relative Indikation für eine adjuvante Chemotherapie. Laut aktueller AGO-Empfehlung ist die lymphovaskuläre Tumorinvasion kein isolierter Risikofaktor für eine Chemotherapieindikation [ 1 ]. Die deutsche Expertengruppe sieht daher hier ohne zusätzliche Risikofaktoren keine zwingende Chemotherapieindikation. „Luminal-B-like“-Mammakarzinome ohne HER2-Überexpression Bei Patientinnen mit einem „Luminal-Blike“-Mammakarzinom stellt sich im klinischen Alltag immer wieder die Frage, ob zusätzlich zur endokrinen Behandlung eine Indikation für eine adjuvante Chemotherapie besteht. Letztere ist bei erhöhtem Rezidivrisiko indiziert [ 1 ]. Entsprechend stimmen die deutschen Experten der Mehrheit der St.-GallenPanelisten grundsätzlich zu, dass bei Patientinnen mit einem frühen „LuminalB-like“-Mammakarzinom und prognostisch ungünstiger, immunhistochemisch bestimmter Tumorbiologie eine adjuvante Chemotherapie unabhängig vom Nodalstatus empfohlen werden sollte. Die deutschen Experten ergänzen jedoch, dass bei Patientinnen ohne Lymphknotenbefall die Tumorgröße in die Entscheidung mit einfließen sollte. Bei sehr kleinem Primärtumor (pT1a pN0) ohne negative Zusatzkriterien besteht aus deutscher Sicht keine Indikation für eine adjuvante Chemotherapie. Die St.-Gallen-Panelisten und die deutschen Experten bestätigen noch einmal, dass Multigenexpressionsanalysen bei Patientinnen mit einem „LuminalB-like“-Mammakarzinom eine probate Methode sein können, ein erhöhtes Zehnjahresmetastasierungsrisiko zu ermitteln und damit eine Chemotherapieindikation zu stellen. Einen Verzicht auf eine adjuvante Chemotherapie sieht die Mehrheit der St.-Gallen-Panelisten bei niedrigem Recurrence-Score (RS) und maximal 3 befallenen Lymphknoten als gerechtfertigt an. Die deutschen Experten stimmen dem mit Verweis auf die prospektiven Daten der TAILORx-Studie [ 24 ] sowie die aktuellen Daten der deutschen Plan-BStudie der Westdeutschen Studiengruppe (WSG; [ 7, 16 ]) zu. Die Ergebnisse beziehen sich jeweils auf die Niedrigrisikopatientinnen mit einem RS von unter 12 mit keinem bzw. maximal drei befallenen Lymphknoten und einem Followup von 5 Jahren. Bei intermediärem RS sind sich die St.-Gallen-Panelisten und die deutschen Experten einig, dass ein Verzicht auf die adjuvante Chemotherapie bei diesen Patientinnen nur im Einzelfall diskutiert werden kann. Hier sollten die entsprechenden Daten der TAILORxStudie [24] abgewartet werden. Auch für den MP-Score liegen erste prospektive Daten mit einem Followup von knapp 5 Jahren bei Patientinnen mit 1–3 befallenen Lymphknoten vor [ 3 ]. Anhand dieser noch vorläufigen Daten kann bei niedrigem Risikoprofil nach MP bei Patientinnen mit 1–3 befallenen Lymphknoten auf eine adjuvante Chemotherapie verzichtet werden. Für ROR und EP gibt es bislang keine prospektiven Daten. Allerdings liegt nach retrospektiven Daten prospektiver Studien mit dem EP das kumulative Metastasenrisiko bei „low risk“-nodalpositiven Patientinnen (knapp 20 % der Patientinnen) unter alleiniger endokriner Therapie bei 5 %. Das weist darauf hin, dass bei diesem Kollektiv ebenfalls auf eine Chemotherapie verzichtet werden kann [ 2, 20 ]. Die deutschen Experten weisen ergänzend darauf hin, dass die Abstimmungsergebnisse der St.-Gallen-Panelisten nicht immer mit den vorausgegangenen Abstimmungen zu den Multigenexpressionssignaturen konsistent sind. Triple-negatives Mammakarzinom Für Patientinnen mit frühem invasivduktalem TNBC (TNBC: ER-, PR-, HER2-) sind adjuvant die etablierten anthrazyklin-/taxanhaltigen Regime Therapie der Wahl. Das gilt unabhängig vom zugrunde liegenden Phänotyp des Mammakarzinoms und dem Tumorstadium (I–III) und aus deutscher Sicht für Patientinnen mit und ohne Keimbahnmutation (BRCA1/2-Mutation). Eine knappe Mehrheit der St.-Gallen-Panelisten sieht zudem beim TNBC auch eine Indikation für eine platinhaltige adjuvante Chemotherapie. Die deutschen Experten stimmen diesem Votum nicht zu, da derzeit keine Daten vorliegen, die den adjuvanten Einsatz eines platinhaltigen Regimes adjuvant rechtfertigen. Sie lehnen daher eine BRCA1/2-Testung zur Indikationsstellung für Carboplatin in der adjuvanten Situation ab. Der adjuvante Einsatz von Carboplatin ist aus deutscher Sicht eine Einzelfallentscheidung. Bei Patientinnen mit TNBC ohne Lymphknotenbefall und sehr kleinem Primärtumor (pT1a pN0) kann auf eine adjuvante Chemotherapie verzichtet werden. Die deutschen Experten stimmen hier dem Mehrheitsvotum der St.-Gallen-Panelisten zu und verweisen auf aktuelle Studiendaten [ 10, 12, 26 ], die für TNBC-Patientinnen mit pT1apN0-Karzinom eine Zehnjahresüberlebensrate von über 90 % zeigen. Auch die NCCN-Guidelines empfehlen für Patientinnen mit pT1a-Karzinom keine Chemotherapie [ 15 ]. Dosisdichte Regime (mit G-CSF-Support) können bei Patientinnen mit frühem TNBC eingesetzt werden, sind aber für die Mehrheit der Panelisten nicht die bevorzugte Option. Die deutschen Experten stimmen auch hier zu. Grundsätzlich empfehlen sie, Patientinnen mit frühem TNBC primär nicht adjuvant, sondern im Rahmen eines neoadjuvanten Konzepts zu behandeln [ 1 ]. Im Rahmen der neoadjuvanten Behandlung profitieren die Patientinnen von der Hinzunahme des Platins. Dies wurde in der GeparSixto-Studie für die Remissionsrate und die Überlebenszeit eindeutig und unabhängig vom BRCA-Status nachgewiesen [ 27 ]. HER2-positives Mammakarzinom Patientinnen mit frühem HER2-positivem Mammakarzinom nach den Vorgaben der ASCO/CAP-Richtlinien [ 28 ] und mit Lymphknotenbefall (N+) benötigen zusätzlich zur anti-HER2-gerichteten Behandlung eine Chemotherapie. Laut Mehrheitsvotum der St.-GallenPanelisten sollte diese anthrazyklin- und taxanhaltig sein. Die deutschen Experten stimmen zu, empfehlen aber auch das anthrazyklinfreie TCH-Regime (Docetaxel, Cyclophosphamid, Trastuzumab) als valide Therapieoption [ 1 ]. Das TCHRegime ist eine wirksame Therapieoption mit Vorteilen bei der kardialen Verträglichkeit gegenüber den anthrazyklin-/ taxanbasierten Regimen. Die aktuellen Zehnjahresdaten der BCIRG-006-Studie unterstreichen dies [ 21, 22 ]. Einigkeit besteht, dass die adjuvante Chemotherapie ein Taxan enthalten sollte. Bei Patientinnen mit HER2-positivem Mammakarzinom ohne Lymphknotenbefall (N0) besteht in der Regel ab dem Tumorstadium pT1b eine Indikation für eine adjuvante anti-HER2-gerichtete Behandlung. Bei Patientinnen mit pT1aKarzinom kann bei der Mehrheit der Patientinnen auf eine anti-HER2-gerichtete Therapie verzichtet werden. Die deutschen Experten stimmen den St.-GallenPanelisten zu und verweisen auf die aktuelle AGO-Empfehlung [ 1 ]. Besteht bei pN0-Karzinomen mit HER2-Überexpression eine Indikation für eine adjuvante Chemotherapie, ist die Kombination aus wöchentlichem Paclitaxel (12 Zyklen) plus Trastuzumab eine valide Option. Das gilt unter anderem bei Tumoren bis zu 2 cm, so das Mehrheitsvotum der St.-Gallen-Panelisten, dem die deutschen Experten jeweils zustimmen. Bei einer Tumorgröße von 2–3 cm ist das Abstimmungsergebnis weniger eindeutig, was der geringen Datenlage entspricht. Eine Mehrheit der St.-Gallen-Panelisten sieht zudem in der Zweierkombination Docetaxel/ Cyclophosphamid plus Trastuzumab eine sinnvolle Therapieoption. Die deutsche Expertengruppe stimmt Letzterem nicht zu: Für dieses Regime besteht keine ausreichende Datenlage, weshalb es nicht zu den von der AGO empfohlen Schemata gehört [ 1 ]. Adjuvante anti-HER2-gerichtete Therapie Nach neoadjuvanter Chemotherapie in Kombination mit Trastuzumab/ Pertuzumab (duale Antikörper-Blockade) sollten Patientinnen mit HER2positivem Mammakarzinom adjuvant mit Trastuzumab weiterbehandelt werden. Die Gesamtdauer der anti-HER2gerichteten Behandlung sollte inklusive der neoadjuvanten Therapie 1 Jahr betragen. Die Panelisten sehen noch keine Indikation für den adjuvanten Einsatz der doppelten Antikörperblockade mit Trastuzumab/Pertuzumab. Die deutschen Experten stimmen jeweils zu – vorbehaltlich der Daten der APHINITYStudie. Erstmals wurde über den potenziellen Einsatz von anti-HER2-gerichteten biosimilaren Antikörpern abgestimmt. Mehrheitlich sehen die St.-Gallen-Panelisten in den Biosimilars – so sie zugelassen sind – eine akzeptable Option für den (neo)adjuvanten Einsatz beim HER2-positiven frühen Mammakarzinom. Die deutschen Experten stimmen dem Votum zu. Neoadjuvante Therapie beim HER2-positiven bzw. triplenegativen Mammakarzinom Sowohl für die Patientinnen mit frühem HER2-positivem Mammakarzinom als auch für jene mit TNBC bestätigten die Panelisten mit überzeugender Mehrheit die neoadjuvante Therapie als das zu bevorzugende Therapiekonzept ab Stadium II, auch wenn eine brusterhaltende Operation möglich ist. Damit entspricht die St.-Gallen-Abstimmung der AGOEmpfehlung [ 1 ], die dies schon vor 3 Jahren propagiert hat. Patientinnen mit HER2-positiver Erkrankung sollten neoadjuvant eine taxanhaltige Chemotherapie plus eine antiHER2-gerichtete Behandlung erhalten. Über 80 % der Panelisten sehen in der doppelten Antikörperblockade mit Pertuzumab/Trastuzumab eine empfohlene neoadjuvante Therapie in Kombination mit einem Taxan. Nur gut 30 % würden immer Trastuzumab alleine zusätzlich zur Chemotherapie geben. Für Patientinnen mit TNBC empfehlen die St.-Gallen-Panelisten eine neoadjuante Chemotherapie mit Platin oder einem Alkylanz bzw. eine sequenzielle Chemotherapie mit Anthrazyklinen und Taxanen. Mehrheitlich sehen die St.-Gallen-Panelisten auch im neoadjuvanten Einsatz des albumingebundenen nab-Paclitaxel, gefolgt von Epirubicin/ Cyclophosphamid (EC), ein mögliches neoadjuvantes Regime für Patientinnen mit frühem TNBC. Das Regime hatte in der GeparSepto-Studie die Rate pathologischer Komplettremissionen bei den TNBC-Patientinnen fast verdoppelt gegenüber dem Kontrollarm mit konventionellem Paclitaxel, gefolgt von EC [ 25 ]. Die deutschen Experten stimmen den Abstimmungsergebnissen jeweils zu. Postneoadjuvante Therapiesituation Sollte nach einer anthrazyklin-/taxanhaltigen NACT noch invasiver Tumorrest in Brust und/oder Axilla verbleiben, werden derzeit Optionen einer postneoadjuvanten Therapie evaluiert. Für Patientinnen mit TNBC empfehlen 49 % der St.-Gallen-Panelisten in diesem Fall die adjuvante Weiterbehandlung mit Capecitabin. Die deutschen Experten stimmen diesem Votum, das auf den Daten der CREATE-X-Studie [ 14 ] basiert, nicht zu. In der Studie [ 14 ] hatte sich zwar ein Vorteil für die adjuvant mit Capecitabin weiterbehandelten Patientinnen gezeigt, die Rahmenbedingungen der Studie sind jedoch nicht ausreichend transparent: So ist unter anderem nicht bekannt, wie die genaue Zusammensetzung der Studienpopulation war, mit welchen Dosen und welcher Zyklenzahl die Patientinnen behandelt wurden, wie viele Patientinnen eine Dosisreduktion oder Dosisverzögerung hatten und wie viele Patientinnen die neoadjuvante Behandlung abgebrochen hatten. Die deutschen Experten sehen daher im postneoadjuvanten Setting beim TNBC nur im Einzelfall und nach Absprache mit der aufgeklärten Hochrisikopatientin eine Option für den adjuvanten Einsatz von Capecitabin [ 1 ]. Das gilt aus deutscher Sicht nicht nur für den Einsatz von Capecitabin. Patientinnen mit TNBC, die keine pathologische Komplettremission (pCR) unter neoadjuvanter Therapie erzielt haben, sollten nur im Einzelfall eine postneoadjuvante Chemotherapie außerhalb von klinischen Studien erhalten. Mehrheitlich (55 %) hatten hier die St.-GallenPanelisten für den Einsatz einer postneoadjuvanten Chemotherapie abgestimmt. Angesichts der ungünstigeren Prognose von Patientinnen mit TNBC, die nicht oder nur wenig auf eine neoadjuvante Behandlung ansprechen, sollten diese – wenn möglich – im Rahmen einer klinischen Studie behandelt werden. Die deutschen Experten stimmen diesbezüglich dem St.-Gallen-Votum zu. Adjuvanter Einsatz einer „Bonemodifying“-Therapie Der adjuvante Einsatz eines Bisphosphonats (Zoledronsäure alle 6 Monate oder orales Clodronat täglich) zusätzlich zur adjuvanten endokrinen Therapie kann die krankheitsfreie Zeit (DFS) von postmenopausalen Patientinnen verlängern. Das gilt unabhängig von der Knochendichte der betroffenen Frau. In der Metaanalyse [ 5 ] zum adjuvanten Einsatz der Bisphosphonate konnte gezeigt werden, dass bei der postmenopausalen Frau auch das Gesamtüberleben signifikant verbessert wird. Neu ist die Empfehlung, dass das auch für prämenopausale Patientinnen gilt, wenn diese im Rahmen der adjuvanten endokrinen Therapie zusätzlich ein GnRH-Analogon erhalten, also eine Ovarialinsuffizienz medikamentös induziert wird. Hintergrund dieser Empfehlung sind die Daten der österreichischen ABCSG-12-Studie [ 8 ]. In Ermangelung entsprechender Studiendaten besteht dagegen bisher keine Indikation für den adjuvanten Einsatz von Denosumab (60 mg, alle 6 Monate). Die deutschen Experten stimmen jeweils zu, obwohl erste Daten für einen vergleichbaren Effekt von Denosumab parallel zu einer adjuvanten endokrinen Therapie mit einem Aromatasehemmer sprechen [ 9 ]. Ältere Patientinnen im Fokus Die St.-Gallen-Panelisten und die deutschen Experten sind einig, dass der Einsatz einer adjuvanten Standard(chemo) therapie nicht vom Alter der Patientin per se abhängig ist. Die Therapieentscheidung wird durch Komorbiditäten, die verbleibende Lebenserwartung, das Krankheitsstadium sowie die Präferenzen der Patientin beeinflusst. Entsprechend sehen die St.-Gallen-Panelisten kein maximales Lebensalter für die Indikation einer adjuvanten Chemotherapie. Das gilt bei postmenopausalen Patientinnen auch für die Indikation zur adjuvanten Strahlentherapie, wenn die Patientin brusterhaltend operiert wurde, eine adjuvante endokrine Therapie geplant ist und eine Niedrigrisikosituation mit einem östrogenrezeptorpositiven Mammakarzinom ohne Lymphknotenbefall vorliegt. Die Indikation für eine adjuvante Bestrahlung sollte sich an der Lebenserwartung (<10 Jahre ja/nein) sowie an potenziellen Komorbiditäten orientieren. Genetische Testung auf Hochrisikomutationen sinnvoll? Die Abstimmungen der St.-Gallen-Konsensus-Konferenz fokussierten auf die genetische Testung von Hochrisikomutationen wie der BRCA1/2-Testung. Fast einstimmig votierten die Panelisten dafür, bei Frauen aus Hochrisikofamilien (eindeutig positive Familienanamnese) eine genetische Testung zu empfehlen bzw. diese mit der Frau zu besprechen. Mehrheitlich votierten die St.-GallenPanelisten dafür, eine genetische Testung bei jungen Patientinnen mit einem Ersterkrankungsalter unter 40 Jahren generell zu empfehlen. Die AGO empfiehlt dagegen eine generelle Testung ohne positive Familienanamnese nur bei Patientinnen unter 36 Jahren [ 1 ]. Die niedrigere Altersgrenze basiert auf einer erhöhten BRCA1/2-Mutationswahrscheinlichkeit dieser Frauen von mindestens 10 %. Einigkeit besteht, dass keine generelle Indikation für eine genetische Testung bei Patientinnen unter 50 Jahre ohne positive Familienanamnese besteht. Eine Ausnahme bilden die Patientinnen mit TNBC. Hier empfehlen die St.-GallenPanelisten und die deutschen Experten eine genetische Testung, wenn die Patientin bei Erstdiagnose jünger als 60 Jahre alt ist. Die St.-Gallen-Panelisten und die deutschen Experten stimmen überein, dass ein BRCA1/2-Mutationsnachweis die operative Therapieentscheidung sowie weitere prophylaktische Maßnahmen beeinflusst. Die St.-Gallen-Panelisten sehen mehrheitlich auch einen Einfluss auf die systemische Therapie. Diesem Votum stimmen die deutschen Experten beim frühen Mammakarzinom nicht zu und verweisen auf die Empfehlungen der AGO zur neoadjuvanten und postneoadjuvanten Therapie bei Patientinnen mit einem TNBC [ 1 ]. Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. A. Schneeweiss Sektionsleiter Gynäkologische Onkologie, Nationales Centrum für Tumorerkrankungen (NCT), Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 460, 69120 Heidelberg, Deutschland andreas.schneeweiss@ med.uni-heidelberg.de Anmerkung. Das Post-St. Gallen-Treffen wurde von der Firma Aurikamed Institute GmbH organisiert und durchgeführt und durch einen inhaltlich nicht einschränkenden Grant der Firma Celgene GmbH ermöglicht. Die Verantwortung für die Manuskripterstellung lag ausschließlich bei den Autoren des Writing Committee. Für die redaktionelle Unterstützung bei der Erstellung des Manuskripts danken die Autoren Birgit-Kristin Pohlmann, Nordkirchen. Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt der Autoren. A. Schneeweiss erhielt Honoraria von Roche, Celgene, AstraZeneca, Pfizer, Novartis, MCI Deutschland, Aurikamed und dem Georg Thieme Verlag. J. Huober erhielt Honoraria Celgene, Roche, Novartis, Hexal, Pfizer und TEVA. C. Jackisch erhielt Travel Grant von Aurikamed. C. Liedtke erhielt Honoraria von Genomic Health, Roche, Celgene und führte Forschung durch mit Unterstützung von Eisai. N. Harbeck erhielt Honoraria von Agendia, Amgen, Celgene, Genomic Health, Lilly, MSD, Nanostring, Novartis, Pfizer, Roche, Sandoz. M. Untch gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed. de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden. Literatur 15. Internationale St .- Gallen- Konsensus-Konferenz: Behandlung des frühen Mammakarzinoms . Praxisrelevante Statements deutscher Experten 1. AGO-Empfehlung zur Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms 2017. www .ago-online. de (Version 2017 1D) 2. Buus R , Sestak I , Kronenwett R et al ( 2016 ) Comparison of endopredict and EPclin with oncotype DX recurrence score for prediction of risk of distant recurrence after endocrine therapy . J Natl Cancer Inst 108 ( 11 ):djw 149 3. Cardoso F , van't Veer LJ , Bogaerts J et al ( 2016 ) 70- gene signature as an aid to treatment decisions in early-stage breast cancer . New Engl J Med 375 : 717 - 729 4. Cuzick J , Sestak J , Baum M et al ( 2010 ) Effect of anastrozole and tamoxifen as adjuvant treatment for early-stage breast cancer: 10 year analysis of the ATAC trial . Lancet Oncol 11 ( 12 ): 1135 - 1141 5. Early Breast Cancer Trialists ' Collaborative Group (EBCTCG) ( 2015 ) Adjuvant bisphosphonate treatment in early breast cancer: meta-analyses of individual patient data from randomised trials . Lancet 386 : 1353 6. Francis PA , Regan MM , Fleming GF et al ( 2015 ) Adjuvant ovarian suppression in premenopausal breast cancer . New Engl J Med 372 ( 5 ): 436 - 446 7. Gluz O , Nitz UA , Christgen M et al ( 2016 ) West German Study Group phase III plan B trial: first prospective outcome data for the 21-gene recurrence score assay and concordance of prognostic markers by central and local pathology assessment . J Clin Oncol 24 : 2341 - 2349 8. Gnant M , Mlineritsch B , Stoeger H et al ( 2011 ) Adjuvant endocrine therapy plus zoledronic acid in premenopausal women with early-stage breast cancer: 62-month follow-up from the ABCSG-12 randomised trial . Lancet Oncol 12 : 631 - 641 9. Gnant M , Pfeifer G , Dubsky PC et al ( 2015 ) Adjuvant denosumab in breast cancer (ABCSG-18): a multicentre, randomised, double-blind, placebocontrolled trial . Lancet 386 : 433 - 443 10. Ignatov T , Eggemann H , Burger E et al ( 2017 ) Management of small T1a/b breast cancer by tumor subtype . Breast Cancer Res Treat 163 ( 1 ): 111 - 118 11. Interdisziplinäre S3- Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms . www.awmf.org/leitlinien.org 12. Kolben T , Harbeck N , Wuerstlein R et al ( 2014 ) Endocrine sensitivity is decisive for patient outcome in small node-negative breast cancers (BC) (pT1a,b) - results from the munich cancer registry . Breast 24 ( 1 ): 24 - 31 13. Kühn T , Bauerfeind I , Fehm T et al ( 2013 ) Sentinellymph-node biopsy in patients with breast cancer before and after neoadjuvant hemotherapy (SENTINA): a prospective, multicentre cohort study . Lancet Oncol 14 ( 7 ): 609 - 618 14. Lee SJ , Toi M , Lee ES et al ( 2016 ) A Phase III trial of adjuvant capecitabine in breast cancer patients with HER2-negative pathological residual invasive disease after neoadjuvant chemotherapy . San Antonio Breast Cancer Symposium, S 1-07 15. NCCN-Guidelines. www .nccn.org. Zugegriffen: 24 . Apr . 2017 16. Nitz U ( 2016 ) Prospective WSG Phase III PlanB trial: Clinical outcome at 5-year follow up and impact of 21 Gene Recurrence Score result, central/localpathological review of grade, ER, PR and Ki67 in HR+/HER2- high risk node-negative and -positive breast cancer . Vortrag ESMO/ECCO-Jahrestagung , Copenhagen, S LBA 8 17. Pagani O , Regan MM , Francis PA et al ( 2014 ) International Breast Cancer Study G. Exemestane with ovarian suppression in premenopausal breast cancer . New Engl J Med 371 ( 14 ): 1358 - 1359 18. Polgàr C , Van Limbergen E , Pötter R et al ( 2010 ) Patient selection for accelerated partial-breast irradiation (APBI) after breast-conserving surgery: recommendations of the Groupe Européen de Curiethérapie-European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (GEC-ESTRO) breast cancer working group based on clinical evidence( 2009 ). Radiother Oncol 94 ( 3 ): 264 - 273 19. Regan MM , Neven P , Giobbie-Hurder A et al ( 2011 ) Assessment of letrozole and tamoxifen alone and in sequence for postmenopausal women with steroid hormone receptor-positive breast cancer: the BIG 1-98 randomised clinical trial at 8,1 years median follow-up . Lancet Oncol 12 : 1101 - 1108 20. SestakI,BuusR,CuzickJetal( 2016 ) Comprehensive comparison of prognostic signatures for breast cancer recurrence in TransATAC . San Antonio Breast Cancer Symposium. 21. Slamon DJ , Eiermann W , Robert NJ et al ( 2015 ) Tenyear follow-up of BCIRG-006 comparing doxorubicin plus cyclophosphamide followed by docetaxel with doxorubicin plus cyclophosphamide followed by docetaxel and trastuzumab with docetaxel, carboplatin and trastuzumab in HER2-positive early breast cancer patients . San Antonio Breast Cancer Symposium, S 5-04 22. Slamon D , Eiermann W , Robert NJ et al ( 2011 ) Adjuvant trastuzumab in HER2-positive breast cancer . New Engl J Med 365 : 1275 - 1283 23. Smith BD , Arthur DW , Buchholz TA et al ( 2009 ) Consensus Statement der ASTRO . Int J Radiat Oncol Biol Phys 74 : 987 - 1001 24. Sparano JA , Gray RJ , Makower DF et al ( 2015 ) Prospective validation of 21-gene expression assay in breast cancer . N Engl J Med 373 : 2005 - 2014 25. Untch M , Jackisch C , Schneeweiss A et al ( 2016 ) Nab-paclitaxel versus solvent-based paclitaxel in neoadjuvant chemotherapy for early breast cancer (GeparSepto-GBG 69): a randomised, phase 3 trial . Lancet Oncol 17 ( 3 ): 345 - 356 26. Vaz-Luis I , Ottesen RA , Hughes ME et al ( 2014 ) Outcomes by tumor subtype and treatment pattern in women with small, node-negative breast cancer: a multi-institutional study . J Clin Oncol 32 ( 20 ): 2142 - 2150 27. von Minckwitz G , Schneeweiss A , Loibl S et al ( 2014 ) Neoadjuvant carboplatin in patients with triplenegative and HER2-positive early breast cancer (GeparSixto; GBG 66): a randomised phase 2 trial . Lancet Oncol 15 ( 7 ): 747 - 756 28. Wolff AC , Hammond MEH , Hicks DG et al ( 2013 ) Recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer: American Society of Clinical Oncology/college of American Pathologists Clinical Practice guidelines update . J Clin Oncol 31 ( 31 ): 3997


This is a preview of a remote PDF: https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00761-017-0248-0.pdf

Prof. Dr. med. Andreas Schneeweiss, Univ.-Prof. Dr. med. Jens Huober, Prof. Dr. med. Christian Jackisch, PD Dr. med. Cornelia Liedtke, Univ.-Prof. Dr. med. Nadia Harbeck, Prof. Dr. med. Michael Untch. 15. Internationale St.-Gallen-Konsensus-Konferenz: Behandlung des frühen Mammakarzinoms, Der Onkologe, 2017, 1-11, DOI: 10.1007/s00761-017-0248-0