Distale Humerusfrakturen

M. E. Wenzl F. Raimund S. Fuchs A. Paech C. Jrgens Klinik fr Unfallchirurgie Universittsklinikum Schleswig- Holstein Campus Lbeck Lbeck Klinik fr Unfall- und Wiederherstellungschirurgie BG-Unfallkrankenhaus Hamburg Die distalen Humerusfrakturen mssen in vollkommen differente Entitten unter- schieden werden: Ellengelenkverletzungen Trauma und Berufskrankheit Supplement 2 2007 | S183 - Distale Humerusfrakturen des Kindesalters. Im Wachstumsalter liegen sie (etwa 9,5% aller kindlichen Skelettfrakturen) in folgender Form vor: F in etwa 70% der Flle extraartikulr in Form der typischen suprakondylren Humerusfraktur, F in etwa 12% als isolierte Abrissfrakturen des Epicondylus ulnaris (in 75% der Flle in Kombination mit Ellenbogenluxationen) und F in etwa 18% als transkondylre Frakturen, wobei der monokondylre Bruch des Condylus radialis die zweithufigste Fraktur am kindlichen Ellenbogen ist und transkondylre Y-Frakturen sehr selten sind [29]. Der Altersgipfel liegt nach einer 2002 verffentlichten Multicenterstudie der Sektion Kindertraumatologie der DGU an 886 Patienten bei 5,282,9 Jahren (1/15). Offene Verletzungen waren mit 1,1% genauso selten wie begleitende Gefschden (0,7%). Primre Nervenlsionen fanden sich in 5,1% der Flle (N. radialis 44,4%, N. medianus 35,6% und N. ulnaris 20%) [32]. Distale Humerusfrakturen des Erwachsenalters. Sie sind mit etwa 5 6/100.000 Einwohner sehr viel seltener. Der Altersdurchschnitt liegt bei 48 Jahren [26]. ber 60% der Frakturen sind intraartikulr lokalisiert, bis zu 40% sind offen [26], in 510% der Flle liegen begleitende Gefverletzungen [22] und in bis zu 20% begleitende Nervenverletzungen vor [2, 13]. Der distale Humerus zeichnet sich durch eine Pfeilerarchitektur aus. Der Gelenkblock mit der Trochlea und dem Capitulum humeri ist im metaphysren Bereich durch den ulnaren und den radialen Pfeiler mit dem Humerusschaft verbunden, wobei diese beiden Pfeiler nach distal dreieckfrmig auseinanderlaufen. Zwischen ihnen liegt eine hauchdnne Knochenlamelle, die die ventral gelegene Fossa coronoidea von der dorsalen Fossa olecrani abgrenzt. Die metaphysre Stabilitt wird ausschlielich ber den radialen und ulnaren Pfeiler gewhrleistet, wobei die Lastverteilung radial:ulnar bei Belastung des gestreckten Ellenbogens im Verhltnis 3:2 erfolgt. Das Ellenbogengelenk besteht aus 3 Gelenken: F dem Humeroulnargelenk mit den Ge lenkpartnern Trochlea humeri und proximale Ulna, F dem Radiohumeralgelenk mit den Gelenkpartnern Capitulum humeri und Radiuskpfchen sowie F dem proximalen Radioulnargelenk zwischen Radiuskpfchen und proximaler Ulna im Bereich der Incisura radialis ulnae. wegung mit einem Bewegungsumfang von 10/0/140 statt, das proximale Radioulnargelenk ermglicht zusammen mit dem distalen Radioulnargelenk die Unterarmdrehbewegungen im Umfang 90/0/90. Der zentrale kncherne Stabilisator des Ellenbogengelenks ist der Processus coronoideus. Die ligamentre Stabilisierung erfolgt ber 2 flchige Bandstrukturen, die die straffe Gelenkkapsel verstrken. F Das Lig. collaterale radiale (lateral collateral ligament: LCL) zieht vom Epicondylus radialis zur lateralen Ulna und strahlt in das Lig. anulare ein, ohne am proximalen Radius selbst anzusetzen, um die Unterarmdrehbewegungen nicht zu behindern. F Das Lig. collaterale ulnare (medi al collateral ligament: MCL) zieht fcherfrmig vom Epicondylus ulnaris zum Processus coronoideus und zur medialen Ulna. Das Lig. anulare hlt den proximalen Radius in der Incisura radialis ulnae. Die neurovaskulren Strukturen liegen sehr nahe an der Gelenkkapsel, wobei der N. ulnaris durch seinen unmittelbaren Knochenkontakt im Sulcus ulnaris v. a. bei operativen Eingriffen gefhrdet ist (. Abb. 1). Die arterielle Gefversorgung des distalen Humerus ist durch ein gut ausgebildetes, reich mit Anastomosen versehenes Gefnetz, das aus der A. brachialis und den Aa. collaterales ulnae und radialis entspringt, sichergestellt [21]. Unfallmechanismen In den beiden erstgenannten Gelenken findet eine Flexions-Extensions-BeIm Kindesalter handelt es meist um einfache Strze auf den gestreckten oder gebeugten Ellenbogen, wobei in ber 90% Freizeit- und Sportunflle und nur in 6% Verkehrsunflle oder andere Hochrasanztraumen anzutreffen sind [32]. Im Erwachsenalter berwiegen bei den jngeren Patienten die Hochrasanztraumen v. a. im Rahmen von Verkehrsund Sportunfllen. Bei den lteren Patienten wiederum ist ein einfacher Sturz auf den gebeugten Ellenbogen oft ausreichend, um schwere Frakturformen zu verursachen. Amis u. Miller [1] konnten zeigen, dass das Frakturmuster am Ellenbogen vom Grad der Beugung des Ellenbogengelenks zum Zeitpunkt des Sturzes abhngt und dass in der Regel die Entstehung einer distalen Humerusfraktur mit einer strkeren Beugung einhergeht. Im Rahmen der klinischen Untersuchung muss besonders auf eventuelle neurologische Ausflle oder arterielle Gefverletzungen geachtet werden. Bei nicht sicher tastbaren peripheren Pulsen ist eine Dopplersonographie durchzufhren. Auf Stabilittstests oder Prfung des Bewegungsumfangs sollte vor der Anfertigung eines Rntgenbildes verzichtet werden. Abb. 1 9 Verlauf der Nerven am Ellenbogengelenk; a von volar; b von dorsal, 1 N. radialis, 2 R. profundus, 3 R. su perficialis, 4 N. medianus, 5 N. ulnaris, 6 Epicondylus medialis, aus Kremer et al. [17] Bild gebende Verfahren In aller Regel ist das Rntgen in 2 Ebenen ausreichend. Die idealerweise zu fordernde Einstellung einer a.-p. Aufnahme in Streckstellung des Ellenbogens und die exakt seitlich eingestellte 2. Ebene in 90 Beugestellung des Gelenks sind bei frischen Frakturen des distalen Humerus oft nicht erreichbar, sodass die Interpretation der Rntgenbilder schwierig sein kann. In den Fllen, in denen das Ausma der intraartikulren Frakturkomponenten durch Rntgen nicht ermessbar ist, stellt das CT eine gute Ergnzung dar. Sind schwer dislozierte Frakturen immer leicht zu erkennen, wenn auch in ihrem exakten Ausma oft nicht gut beurteilbar, kann dies bei un- oder wenig dislozierten Frakturen im Kindesalter sehr schwierig sein. Hier kann durch die Anlage von Hilfslinien im Rntgenbild und die Suche nach indirekten Frakturzeichen wie dem Fettpolsterzeichen in der Fossa coronoidea oder der Fossa olecrani die Beurteilung erleichtert werden. Besonders zu erwhnen ist in diesem Zusammenhang die Roger-Hilfslinie fr die seitliche Aufnahme (die Verlngerung der ventralen Humerusschaftkortikalis schneidet im Normalfall das Capitulum humeri in der Mitte) (. Abb. 2). Entscheidend fr die Therapiewahl ist die Erkennung eines Rotationsfehlers, der sich durch einen ventralen Knochensporn in der seitlichen Aufnahme zu erkennen gibt. Dieser kann am besten dargestellt werden, wenn die seitliche Aufnahme im radioulnaren Strahlengang durchgefhrt wird. Das MRT spielt bei der Beurteilung frischer distaler Humerusfrakturen keine Rolle. Bei dopplersonographisch nachgewiesenen Gefverletzungen ist eine Angiographie zur exakten Beurteilung der Lsionshhe und -art (...truncated)