Der schwere Weichteilschaden an der Hand

Besonderheiten der Versorgung von Haut-Weichteil- Defekten der Hand 0 Funktionelle Anforderungen 0 0 B.Reichert Klinik fr Plastische, Wiederherstellende und Handchirurgie, Zentrum fr Schwerbrandverletzte, Klinikum Nrnberg Die schwere kombinierte Handverletzung - bei aber unkompliziert einfalten lassen und darf den zur Beugung gekrmmten Fingergliedern nicht im Wege sein. Auf der Streckseite muss die Haut mglichst dnnschichtig, im Gelenkbereich elastisch und mit Reserven ausgestattet sein, auch hier mit Rcksicht auf die je nach Bewegungszustand der Hand unterschiedlichen Erfordernisse. Kommt es zu Strungen dieser Hautqualitten, ist immer auch die Handbeweglichkeit gestrt. Bereits kleine Verletzungen mit einem Verlust an Haut- und/oder Weichteilgewebe mssen unter diesem Gesichtspunkt bewertet werden. Mit der Haut als Grenzorgan verliert die Hand bei Defektverletzungen zustzlich als weitere wesentliche Qualitt ihre Sensibilitt. Whrend dies am Handrcken noch mit vergleichsweise wenigen Beeintrchtigungen einhergeht, stellt dieser Aspekt auf der Beugeseite immer ein wesentliches Problem dar, welches bei der Abb. 1 9 Beispielfall 1, a schwerste Handverletzung, b erfolgreiche Revaskularisierung des Mittelfingers, jedoch Mumifizierung des Ringfingers, c Reamputation des Ringfingers und biochirurgisches Dbridement, d Ausheilungsergebnis nach Defektrekonstruktion mit Spalthaut unter Erhalt des Mittelfingers, weitere Erluterungen s. Text Abb. 2 8 Beispielfall 2, Kreissgenverletzung, a Unfallbild, b Markierung der Ausdehnung des lappenpflichtigen Defekts auf der ulnaren Seite des angrenzenden Daumengrundglieds, c Perforatorlappenplastik, d Deckung des Lappens mit Spalthaut und Verschluss des Entnahmedefekts, e Ausheilungsergebnis nach 3 Monaten, weitere Erluterungen s. Text Wahl der rekonstruktiven Optionen sorgfltig beachtet werden muss. Versorgung Verfahrenswahl und evtl. Verlegung Der wiederherstellende Chirurg muss bei der Versorgung von Haut-Weichteil-Defekten an der Hand die ganze Bandbreite der technischen Mglichkeiten kennen und mglichst auch selbst beherrschen. Erfordert die Komplexitt einer Defektverletzung aufwendige, gar mikrochirurgische Verfahren, ist der Verzicht auf eine solche Versorgung durch fehlende Mglichkeiten vor Ort nicht zu rechtfertigen. Die Weichteilrekonstruktion sollte dann mit aufgeschobener Dringlichkeit nach Weiterverlegung des Patienten in ein geeignetes Zentrum erfolgen, auch wenn prinzipiell mit Rcksicht auf exponierte tief liegende Strukturen wie Sehnen oder Nerven zgig ein Wundverschluss erfolgen soll. Auch an der Hand kann dann beispielsweise ein Unterdruckfolienverband indiziert sein, besonders wenn der Haut-Weichteil-Defekt sensible anatomische Strukturen in der Tiefe entblt und diese bei anderen Verbandsanordnungen vor sekundren Schden nicht effektiv geschtzt werden wrden. Die Unterdrucktherapie kann darber hinaus antidemats wirken, die Folienabdeckung stellt eine sichere Keimbarriere dar. Eine undifferenzierte Anwendung von Vakuumversiegelungen ber lange Zeit, die eine dringlich indizierte vaskularisierte Deckung unntig verzgert, ist aber unbedingt zu vermeiden [6]. Stellenwert des Wunddbridements Vor einer Geweberekonstruktion muss sichergestellt sein, dass die bestehende Wunde fr eine Deckung berhaupt geeignet ist. An der Hand ist typischerweise zunchst ein sorgfltiges Wunddbridement erforderlich. Es ist fr den Erfolg der Behandlung von grter Bedeutung und muss daher mit hchster Sorgfalt durchgefhrt werden. Standard ist die Nutzung einer Lupenbrille und einer Oberarmblutsperre. Ziel ist die Beseitigung nicht mehr vaskularisierten Gewebes. Es ist problematisch und kann fehlerhaft sein, schwer kontusioniertes, aber scheinbar noch blutendes Gewebe zurckzulassen. In der Regel stellt sich in derartigen Fllen bei der Second-Look-Operation heraus, dass man flschlicherweise zu optimistisch war. Gerade mit Blick auf Hautschden sollte man sich vergegenwrtigen, dass fr Rekonstruktionen inzwischen sehr gute und sichere Optionen verfgbar sind. Bei entsprechender Behandlung darf eine frhzeitigere und gnstigere Ausbehandlung erwartet werden, als wenn langwierige und abwartende Manahmen gewhlt werden, mit welchen erst nach entsprechend lngerer Zeit die geforderte vollstndige Sauberkeit und Vitalitt der Wunde erreicht werden. Das Dbridement stellt hohe Anforderungen an die speziell handchirurgischen Fhigkeiten und anatomischen Kenntnisse und setzt mikrochirurgische Erfahrung voraus. Das vollstndige handchirurgische Armamentarium einschlielich mikrochirurgischen Instrumentariums und eines Operationsmikroskops muss bei entsprechenden Verletzungen bereitstehen. Wenn irregulre anatomische Bedingungen bekannt sind, knnen ausnahmsweise alternative Methoden fr das Dbridement genutzt werden. Beispielfall 1. In . Abb.1 ist der Verlauf bei einem Patienten mit schwerster Handverletzung mit zerfetztrandigen Wunden und u. a. Zerstrung der arteriellen Gefversorgung der Finger III und IV gezeigt (. Abb.1a ). Nach u. a. Einsatz eines v-frmigen Veneninterponats kam es zur erfolgreichen Revaskularisierung des Mittelfingers, nicht jedoch des ebenfalls angeschlossenen Ringfingers (. Abb.1b ). Die Durchfhrung des neben der Reamputation des mumifizierten Ringfingers erforderlichen Dbridements war wegen der unklaren Lage des nicht sichtbaren Veneninterponats stark erschwert. Um dieses und damit den Mittelfinger nicht zu gefhrden, wurde biochirurgisch debridiert (. Abb.1c ). Die Defektrekonstruktion mit Spalthaut gelang unter Erhalt des Mittelfingers (. Abb.1d ). Kleine Handverletzung Mehr als ein Drittel aller Unflle am Arbeitsplatz fhren zu einer Handverletzung. Schon bei Quetschverletzungen, aber auch bei Schnittwunden und hnlichem knnen Hautdefekte resultieren. Vergleichsweise kleine Wunden knnen dabei zu erheblichen Folgeproblemen fhren. Die Greifflche erfordert eine stabile und mglichst sensible Gewebequalitt. Hufig sind dafr intrinsische Lappenplastiken gebruchlich, wobei aber immer eine Sekundrmorbiditt toleriert werden muss. In den letzten Jahren mehren sich Berichte, dass insbesondere Gewebedefekte an den Endgliedern durch Semiokklusivverbnde effektiv und schonend und mit funktionell befriedigenden Ergebnissen konservativ behandelt werden knnen [5]. Zu den zahlreichen intrinsischen Lappenplastiken, auf die hier nicht umfassend eingegangen werden kann, traten mit den Perforatorlappen in jngerer Zeit Verfahren hinzu, die auch in der brigen rekonstruktiven Chirurgie eine groe Bedeutung erlangten [4]. Der Vorteil dieser Methode ist im geschilderten Beispielfall 2 (. Abb.2 ) die sichere Bedeckung der breitflchig exponierten und frakturierSevere soft tissue defects of the hand Zusammenfassung Bereits kleinere Weichteilverletzungen der Hand knnen zu funktionell relevanten Defekten fhren, sodass hohe Anforderungen an die Versorgung zu stellen sind. Fr schwerwiegende Defektwunden nach greren Traumen gilt dies ohnehin. Als taktiles Organ bentigt die Hand nicht (...truncated)