Komplikationsmanagement bei Infektionen
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Bei jedem Infekt im
chirurgisch-orthopdischen Fachgebiet handelt es sich um ein
multifaktorielles Geschehen, welches nach
wie vor grte Anforderungen an den
behandelnden Arzt stellt [22, 24]. Dabei
muss bedacht werden, dass Infektionen
mit einliegendem Implantat eine andere
Wertigkeit besitzen als Infektionen ohne
ein solches. Im ersteren Fall sind 103 we
niger Bakterien erforderlich, um einen
Infekt entstehen zu lassen.
Stetig zunehmende Erkenntnisse ber
die Biofilmbildung [10, 23] fhren
dazu, dass sich der sinnvolle
Revisionszeitpunkt bei Implantaterhalt immer nher
zum primren Operationszeitpunkt hin
verschiebt. Die Frhdiagnostik einer
Infektion ist somit zusammen mit einem
hieraus resultierenden aggressiven
chirurgischen Vorgehen das entscheidende
Kriterium fr das sptere Endergebnis des
Patienten. Nach Punktion oder
Operation ist eine sorgfltige berwachung des
Behandelten unverzichtbar.
Es mangelt allerdings, wie die
Erfahrung eines septischen Zentrums belegt,
hufig an der persnlichen individuellen
Erfahrung im Umgang mit dieser
Komplikation. Unwidersprochen ist jedoch die
Beobachtung, dass nur die sofortige
kompetente Behandlung gute
Langzeitergebnisse sichert [20, 31, 33] und jede
Verzgerung nachteilige Folgen fr den Patienten
mit sich bringt [33, 38].
Fr den von einer Komplikation
persnlich Betroffenen ist es vllig
unverstndlich, wie es hierzu kommen konnte
(. Abb.1 ). Neben der persnlichen
Verunsicherung spielen in der
Gesamtproblematik auch sozialmedizinische Aspekte
eine wesentliche Rolle [22, 27].
Funktionelle Folgeschden [11, 13, 26],
persistierende Schmerzen und
lngere stationre Behandlungszeiten, in
seltenen Einzelfllen sogar der Tod des
Patienten sind die Folgen zu spt erkannter
Infektionen und fhren oft zu erheblichen
Haftpflichtforderungen [13, 18, 31]. Die
kliHier wird der Erhalt des Knorpels
angestrebt, somit kommt dem Faktor Zeit
eine noch grere Bedeutung zu.
Die grundlegenden Arbeiten zu dieser
Problematik gehen auf Riegels-Nielsen et
al. [32] zurck. Bereits 24 h nach
Infektionsbeginn werden lysosomale Enzyme
in den Gelenkraum freigesetzt, aber erst
nach weiteren 23 Tagen finden sich
beginnende klinische Infektzeichen.
Freigesetzte vermehrt produzierte Glukosamine
fhren rasch zur Knorpelerweichung und
zur Auffaserung der Knorpeloberflche.
Einwandernde polymorphkernige
Leukozyten zerfallen nach Aufnahme der
Bakterien, wodurch lysosomale Enzyme
freigesetzt werden. Zustzlich hat die
Leukozytenproteinase mit ihrer enzymatischen
Wirkung einen synergistischen Effekt [32]
auf die Knorpelzerstrung. Durch
proteolytische Enzyme aus Leukozyten und
Synovia werden aus der Knorpelmatrix
Proteoglykane herausgelst. Die
entzndungsbedingten Fibrinbelge blockieren
Absorptionen und behindern zustzlich die
Knorpelernhrung [27]. All diese
Mechanismen laufen innerhalb von 7 Tagen ab
[22], danach beginnt der chronische
Infekt. Bei nur 10-tgiger Dauer desselben
muss bekanntermaen bereits mit einer
Arthroserate von 25% gerechnet werden
[1, 21].
Auch die Synovia nimmt am Prozess
der Gelenkdestruktion teil. Auf das
auslsende Agens reagiert sie ab Tag 3 mit
einer unspezifischen Hypertrophie
unabhngig vom auslsenden Erreger [32] und
kann bereits nach 11 Tagen auf das bis zu
5-Fache angewachsen sein. Zu diesem
Zeitpunkt beginnt die Synovia, den
Knorpel als so genannter Pannus zu
berwuchern, wodurch die Ernhrung der
Knorpelzellen zustzlich empfindlich gestrt
wird, da diese berwiegend durch
Diffusion aus der Gelenkflssigkeit erfolgt.
Diese im Stadium III und IV nach Gchter
beschriebene Synoviahypertrophie mit
berwachsen des Knorpels ist eigentlich
als Schutzmechanismus des Organismus
zum Knorpelerhalt zu verstehen, hat aber
deletre Nebenwirkungen auf denselben
[14, 37].
Ab Tag 17 der Gelenkinfektion kommt
es zum Durchbruch der Gelenkkapsel,
was die Ankylose nach 5 Wochen
irreversibel einleitet [22, 32].
Manahmen. Allein eine Splung des
Gelenks in der Frhphase mit Entfernung
der in ihm vorhandenen Leukozyten fhrt
zu einer Verminderung des
Gesamtschadens, da dadurch die schdlichen
Auswirkungen der Leukozytenproteinase auf den
Knorpel unterbunden werden [22, 25].
Akute Protheseninfektion
Wurde noch vor 10 Jahren eine
6-monatige Frist angesetzt, wird die Definition
Frhinfekt mittlerweile auf einen
Zeitraum von 34 Wochen nach der
Implantation limitiert [33]. Gerade eine
einliegende Endoprothese bedeutet hierbei den
wesentlichen pathogenetischen Faktor.
Darber hinaus konnte klar
nachgewiesen werden, dass Bakterien, die
adhrent auf Oberflchen von
Endoprothesen im Biofilm haften, eine Resistenz
gegen die bakterizide Wirkung von
Antibiotika entwickeln knnen und dieses
vernderte Resistenzmuster sogar
beibehalten, wenn sie sich aus der sessilen Form
in die planktonische umwandeln und sich
von der Oberflche des Implantates
wieder entfernt haben [9]. Liegt die
Verdoppelungszeit von Bakterien blicherweise
Zusammenfassung Abstract
Trauma Berufskrankh 2010 12[Suppl 3]:236242
Springer-Verlag 2010
DOI 10.1007/s10039-010-1653-4
V.Heppert P.Herrmann P.Thoele C.Wagner
Komplikationsmanagement bei Infektionen
Zusammenfassung
In eine Unfallklinik wird eine eindeutige
Negativselektion mehrfach voroperierter
Patienten mit erheblichen funktionellen
Defiziten berwiesen, mit zudem mannigfaltigen
Infektionsursachen. Der Zeitpunkt der
Diagnosestellung und umgehenden radikalen
Therapie ist fr das Sptergebnis
entscheidend. Bei jedem akutem Infekt in unserem
Fachgebiet handelt es sich um einen Notfall,
der umgehend unter Beteiligung eines
erfahrenen Arztes revidiert werden muss. Die
alleinige Punktion und Splung eines Gelenks
reichen nicht aus, eine sorgfltige postoperative
Kontrolle ist unverzichtbar, wobei das
C-reaktive Protein (CRP) eine Schlsselstellung
einnimmt. Eine alleinige Antibiotikagabe ohne
operative Infektrevision ist nicht sinnvoll,
desAbstract
Orthopaedic infections are rare complications
in a trauma clinic but the frequency of
infections after arthroplasty has increased
significantly due to the fact that more and more
arthroplastic interventions are carried out. In
our level 1 trauma center there is a negative
selection of patients who have undergone
manifold surgical interventions presenting
with functional deficits and also many causes
of infection. What is fact? Diagnosis of
infection should be carried out as soon as
possible. Acute infection is an emergency case and
should be operated on as soon as possible
by experienced surgeons. Medical drainage
alone is not sufficient therapy for joint
infection and disinfectant solutions provoke
cartilage damage. Clinical supervision after an
operation is mandatory and measurement
Management of complications of infections
infizierende Spllsungen oder Zusetzungen
von Antibiotika sollten wegen des Risikos der
Knorpelschdigung nicht zum Einsatz
kommen. Eine Implantatentfernung muss
immer hinterfragt werden. Der negative
Keimnachweis schliet den Infekt nicht aus. Ein
evtl. Lappentransfer sollte so frh wie
mglich erfolgen. Die persnlich (...truncated)
