Weichteilmanagement und knöcherne Rekonstruktion

Abteilung Septische Chirurgie Knochen- Gelenk- und Protheseninfektionen BG-Unfallklinik Ludwigshafen Klinik fr Hand- Plastische und Rekonstruktive Chirurgie - Schwerbrandverletztenzentrum BG-Unfallklinik Ludwigshafen Klinik fr Unfallchirurgie und Orthopdie BG-Unfallklinik Ludwigshafen Trauma und Berufskrankheit Supplement 2 2009 | 211 - Das Problem, mit dem wir uns im vorliegenden Beitrag beschftigen, zhlt zu den schwierigsten im Gebiet der rekonstruktiven Chirurgie. Grundstzlich mssen mehrere Fachgebiete beteiligt sein, der Zugang zum Problem muss immer multidisziplinr angelegt sein [13, 15, 16]. Dies macht aber nur dann Sinn, wenn bereits zu Beginn der Behandlung ein entsprechendes Gesamtkonzept erstellt wird [8]. Die Vielfalt der Komplikationsmglichkeiten whrend des Krankheitsverlaufs bei Frakturen mit Weichteilschaden erfordert eine stndige berprfung und ggf. Korrektur des eingeschlagenen Weges. Auch die therapeutische Korrektur ist wiederum von den einzelnen Fachgebieten individuell zu berprfen. Eine falsche Strategie ist in derartigen Fllen immer besser als berhaupt keine Strategie, denn falsch angedachte Lsungen zeigen ihre Probleme bei sorgfltiger klinischer Kontrolle rasch und knnen dann korrigiert werden. Abwarten und nichts tun ist fr den Patienten definitiv mit keinem Vorteil verbunden und demzufolge kontraproduktiv. Leider sind dennoch endlose Vakuumversiegelungen (VVS) ohne jedes weiterfhrende Konzept klinischer Alltag. Nach einer Odyssee des Patienten wird dieser meist erst am Schluss in ein septisches Zentrum berwiesen. Dies kostet viel Geld und ntzt niemandem auer der behandelnden Klinik, da paradoxerweise abhngig von der Anzahl der VVS die DRG-Vergtung exponentiell zunimmt. Von einer anderen Warte aus betrachtet kann eine kurz angedachte Amputation einen Patienten in die persnliche Katastrophe fhren, seelisch, beruflich und privat. In diesem Kontext mssen folgende Fragen erlaubt sein: F Kann und darf wirklich jeder behandelnde Arzt die Entscheidung zu einer Amputation treffen? F Ist es nicht besser, bei einer solch schwer wiegenden Entscheidung eine 2. Meinung einzuholen? F Sollte in solchen Komplexfllen vitale Indikation natrlich ausgeschlossen nicht nur derjenige die Indikation zur Amputation stellen, der die heutigen Mglichkeiten des Extremittenerhaltes kennt? Osteomyelitis is infected dead bone, surrendered by an envelope of compromised soft tissue so die Aussage von George Cierny III [2, 3]. Besser kann man das Problem nicht beschreiben. Der Infekt des Knochens ist nahezu immer mit schwierigen Weichteilverhltnissen vergesellschaftet (. Abb.1 ). Sie resultieren aus: F dem Trauma F den Voroperationen F der chronischen Infektsituation F regionalen bzw. systemischen Durchblutungsstrungen. Es steht immer am Anfang der Behandlungskette. Lokale Kontusionen der Haut fhren zu instabilen Narben und regionalen Abflussstrungen, die hufig an einer Braunverfrbung der Haut durch Pigmenteinlagerungen zu erkennen sind (. Abb.1b ). Diese Weichteile neigen bei Revisionseingriffen zu Wundkomplikationen. Bei der Indikation zu Folgeeingriffen muss dies unbedingt bedacht werden. Jede Operation hinterlsst Narbengewebe, welches insbesondere nach multiplen Voreingriffen den Zugang zum Knochen ungemein erschwert. Hierdurch steigt das Risiko von Wundheilungsstrungen. Erforderliche notwendige Eingriffe am Knochen (z. B. Osteosynthesen, Spongiosaplastiken) werden daher zu vermeiden versucht, der Heilungsverlauf verlngert sich [17]. Chronische Infektsituation Beim akuten Infekt ist die gertete Haut sehr vulnerabel. Eine einheitliche Klassifikation existiert noch nicht [16]. Beim chronischen Infekt finden sich manchmal 1 cm dicke Narbenplatten ber dem Knochen. In diesem Narbengewebe sind in der pathologischen Untersuchung alle Zellen zu finden, die die Infektion unterhalten. Ohne Sanierung dieser Weichteile wird eine Infektberuhigung nur schwer mglich sein. Abb. 1 9 a Notwendigkeit einer erneuten Lappenplastik nach Nekrose der Spitze am M.-latissimus-dorsi-Lappen, Lsung des Problems durch Rollstiellappen (heutzutage nur noch sehr seltene Ausnahmeindikationsstellungen), b schwere Strung der Hauttrophik bei chronischer Osteitis Abb. 2 9 a Defektsituation von Knochen und Weichteilen, b bei longitudinaler Wunde: nicht verschliebare Wunde als Folge der Extremittenverkrzung Abb. 3 9 a Wiederherstellung der Stabilitt durch Osteobridge bei 68-jhrigem Patienten nach erfolglosem Versuch mit freier Fibula, b radiologisches, c klinisches Ausheilungsergebnis Abb. 4 8 a Chronische Osteitis der Tibia, Zustand nach 4 gescheiterten Lappenplastiken, proximaler Unterschenkel mit einliegendem Spacer, b Defektsitus nach Dbridement, c verschlossene Wunde nach offenem Segmenttransport von distal in den Tibiakopf, 4 Monate spter Fixateurabbau ohne weitere Folgeeingriffe Regionalebzw.systemische Durchblutungsstrungen Sie frdern ebenfalls die Wundheilungsstrung. Eine Gefdiagnostik (Pulse, Doppler-, bildgebende Verfahren) sollte bei zweifelhaften Befunden immer durchgefhrt werden. Gegebenenfalls sind vor der Lappenplastik gefchirurgische Eingriffe indiziert. Grundstzlich sollte jeder infizierte Knochenanteil entfernt werden, um hnlich der Tumorchirurgie grtmgliche Sicherheit zu erzielen [12]. Dieser Radikalitt sind aber durch individuelle Befunde und das Risikoprofil des Patienten Grenzen gesetzt: Krzere Defekte kann man mit einer Extremittenverkrzung sanieren [16], Defekte von 34 cm werden nahezu berall mit Spongiosaplastik berbrckt, grere Defekte mit dem IlisarovVerfahren [16, 19], der freien Fibula oder so genannten Compound Flaps [7]. Extremittenverkrzung. Bei einem Knochendefekt von bis zu maximal 3 cm ist die Verkrzung einer Extremitt mit dem Patienten zu diskutieren. Dabei hanTrauma Berufskrankh 2009 11 [Suppl 2]: 211216 Springer Medizin Verlag 2009 DOI 10.1007/s10039-008-1464-z V.Heppert P.Herrmann P.Thoele M.Pelzer C.Wagner Weichteilmanagement und kncherne Rekonstruktion Soft tissue management and osseous reconstruction Zusammenfassung Auf dem Gebiet der Frakturbehandlung wurden in den letzten Jahrzehnten erhebliche Fortschritte erzielt. Gleiches gilt fr die Entwicklung plastisch-rekonstruktiver Verfahren zum Verschluss von Weichteildefekten. Aber die sinnvolle Kombination dieser eigentlich perfekt aufeinander abgestimmten Verfahren im klinischen Alltag lsst leider ideale Gesamtkonzepte zur Ausnahme werden. Kontraproduktive Abrechnungsverfahren wie die diagnosis related groups (DRG) werten eine Amputation hufig gnstiger fr eine Klinik als den Erhaltungsversuch einer geschdigten Extremitt. Aber auch Informationslcken der rzte/-innen ber die heute gngigen Verfahren der anderen Gebiete sind nicht wegzudiskutieren. Die Spezialisierung Abstract Fracture treatment has seen much progress during the last decades, as has plastic reconstructive surgery. New flaps were found for closing soft tissue defects, and we can now say that there is nearly no defect that cannot be closed (...truncated)