Infekte der Hand

Klinik fr Hand- Plastische Rekonstruktive und Verbrennungschirurgie BG-Unfallklinik Eberhard-Karls-Universitt Tbingen Tbingen Insbesondere durch zu spte sowie hufig unzureichende chirurgische Intervention bei Handinfektionen kommt es nicht nur zu langen Arbeitsunfhigkeitszeiten, sondern auch zu schweren funktionellen Strungen der Hand. Die Hauptursache eines zu spten Eingreifens liegt in der Bagatellisierung von Verletzungen, die zu Handinfektionen fhren (. Abb.1, 2, 3), und in einer unsachgemen Primrbehandlung. Einer Statistik aus dem Jahr 1988 an 91 Patienten mit Handinfektionen zufolge wurden immerhin 32% der Patienten spter als 1 Woche nach der Verletzung einer chirurgischen Therapie zugefhrt, obwohl sie vor der Klinikeinweisung alle unter hausrztlicher Kontrolle gestanden hatten [1]. - Der Pathomechanismus einer Handinfektion beginnt mit einer Einschmelzung, gefolgt von einer Zerstrung spezifischer Gewebestrukturen zunchst im Bereich der Eintrittspforte. Dieser Prozess breitet sich allmhlich weiter aus und fhrt zu einer Erhhung des inneren Gewebedrucks besonders im gekammerten System der Finger- und Handinnenflche. Damit kommt es zu einer entsprechend starken Schmerzentwicklung. Mit berschreitung der einzelnen Kammergrenzen (. Abb.4, 5) wird meist ber die Beugesehnenscheiden eine fortschreitende phlegmonse Entzndung eingeleitet, bis es schlielich zu einer lebensbedrohlichen Bakterimie und Sepsis kommt. In 75% der aufgetretenen Handinfektionen wurde die urschliche Verletzung als Bagatellverletzung eingestuft [1]. Insbesondere an der Hand erscheinen die aufgetretenen Verletzungen aufgrund der uerlichen Gre hufig als geringfgig. Patienten, die sich mit so genannten Bagatellverletzungen an der Hand vorstellen, bentigen die gleiche anamnestische und diagnostische Abklrung wie Patienten mit greren Verletzungen. Die eingehende Anamneseerhebung, Inspektion, Palpation und Funktionstestungen gehren ebenso zu dieser Abklrung wie die Labor- und Rntgendiagnostik. Bei der Anamnese ist die Fragestellung nach der Schmerzlokalisation, die aber hufig nur ungenau angegeben werden kann, und Schmerzintensitt von eminenter Bedeutung bezglich der weiteren Indikationsstellung zur Operation. Ein pochender, die Nachtruhe strender Schmerz ist Ausdruck der Erhhung des inneren Gewebedrucks im entsprechenden Kompartment der Hand und damit eine absolute Operationsindikation! Auch bei der klinischen Untersuchung ist auf die Schmerzlokalisation, die fortgeleitete Schmerzsymptomatik (z. B. im Verlauf der Sehnenscheiden) und die schmerzbedingte Funktionsbeeintrchtigung (z. B. Schmerzen bei Beugung/Streckung oder Schonhaltung) grtes Augenmerk zu legen und bei Vorhandensein derartiger Beschwerden und Funktionsausflle die sofortige Operationsindikation zu stellen. Die Art der Schwellung und Rtung, die Herabsetzung der Sensibilitt und Beweglichkeit und/oder Fieber bestimmen in gleichem Ma die Indikationsstellung, das operative Vorgehen und die begleitende, u. U. nach dem chirurgischen Dbridement einzuleitende antibiotische Therapie. Die Rntgendiagnostik klrt ber evtl. Fremdkrpereinsprengungen oder Osteolysen auf und bestimmt hufig genug das entsprechende operative Vorgehen (. Abb.3 ). Die operative Planung und das operative Vorgehen erfolgen weit ber die vermuteten Infektionsgrenzen hinaus bis ins gesunde Gewebe (. Abb.6, 7). Dies gilt auch fr die Wahl des ansthesistischen Verfahrens. Als Faustregel gilt hier, dass zwischen dem Infekt und der zu setzenden u. U. geplanten Leitungsansthesie mindestens 2 Gelenke im Abstand zum Infektionsort gewhlt werden. Der Eingriff wird in Oberarmblutsperre mit einer grozgigen Schnittfhrung nach handchirurgischen Prinzipien und mit mikrochirurgischen Methoden durchgefhrt (Lupenbrille, Mikroskop, mikrochirurgisches Instrumentarium). Das Dbridement smtlichen eingeschmolzenen Gewebes erfolgt bis in gut durchblutete Strukturen ohne Rcksicht auf den Funktionsverlust und den hinterlassenen Defekt (. Abb.8 ). Ein ausreichendes Dbridement erfordert hufig genug einen plasDas Abstract dieses Vortrags wird regional im Abstractband des LVBG Thringen verffentlicht (ohne Bilder). Abb. 1 8 Infektion nach Fremdkrperverletzung des Fingerendglieds, mgliche Ursachen: unbemerktes Eindringen, unvollstndige Fremdkrperentfernung, a deutliche Rtung und Schwellung, b Dbridement und Antibiotikakettentherapie, c entfernter Fremdkrper Abb. 2 7 Infektion des Fingermittelglieds nach Fremdkrperverletzung, a Klinik, b,c Fremdkrperentfernung und grozgiges Dbridement, d ent fernter Fremdkrper Abb. 3 8 Als Bagatellverletzung verkannte bzw. bagatellisierte und ohne Diagnose fehlbehandelte infizierte Hochdruckinjektionsverletzung, a Klinik, b Rntgen, c grozgiges Dbridement 148 | Trauma und Berufskrankheit Supplement 1 2008 Abb. 4 9 Kammergrenzen berschreitende Infektausbreitung nach geringfgig erscheinender Primrverletzung des Mittelfingers, a Klinik, b,c Operationsplanung, d Operation Abb. 5 9 Infektausbreitung im Kammersystem der Hand nach Verletzung des Mittelfingers, a infizierte Wunde, b deutliche Schwellung des betroffenen Fingers, c umfangreiches Dbridement, d rekonstruktiver Defektverschluss Abb. 6 8Weit ber die vermuteten Infektionsgrenzen hinausgehende Operationsplanung, a deutliche Schwellung und Rtung der infizierten Hand, b,c Dbridement smtlichen eingeschmolzenen Gewebes bis in gut durchblutete Strukturen Abb. 7 8 Folgen einer ungengenden pr- und intraoperativen Planung und Indikationsstellung (a,b) zum Revisionseingriff, beachte die Einstichstellen einer zu nahe am Infektionsort gesetzten Lokalansthesie und die insuffiziente Schnittfhrung (c) Abb. 8 8 Sofortige chirurgische Indikationsstellung (a), Dbridement bis ins Gesunde (b) ohne Rcksicht auf Wundverschluss (c) Abb. 9 7 Nach ausreichendem Dbridement er forderlicher plastisch chirurgischer Defektverschluss, a infizierte Wunde, bd Ausheilungsergebnis nach Deckung durch heterodigitalen Insellappen vom streckseitigen Grundglied des Zeigefingers (Foucher) Zusammenfassung Abstract H.-E.Schaller Infekte der Hand Zusammenfassung Durch zu spte und/oder unzureichende chirurgische Intervention bei Handinfektionen kommt es zu langen Arbeitsunfhigkeitszeiten sowie schweren funktionellen Strungen der Hand. Urschlich fr das zu spte Eingreifen knnen eine Bagatellisierung von Verletzungen oder eine unsachgeme Primrbehandlung sein. Um diese schweren Komplikationen nach Handverletzungen zu vermeiden, muss bei Patienten, die sich mit so genannten Bagatellverletzungen an der Hand vorstellen, die gleiche anamnestische/ diagnostische Abklrung wie bei Patienten mit greren Verletzungen durchgefhrt werden. Die operative Planung und Technik erfolgen weit ber die vermuteten Infektionsgrenzen hinaus bis ins gesunde Gewebe Infections of the hand Abstract Delayed or insufficient surgical intervention of hand infections can lead to long periods of being unfit for work as well as severe functional disabilities of the hand. The reasons that surg (...truncated)