GERAC-Studie zu Akupunktur bei Gonarthrose

Trauma und Berufskrankheit, Jun 2007

Akupunktur erfreut sich zunehmender Beliebtheit in der Therapie chronischer Knieschmerzen. Allerdings wurde bis vor kurzem die Evidenz der klinischen Akupunkturwirksamkeit als unzureichend für eine Integration in die Krankenkassenversorgung erachtet. Deshalb wurden große randomisierte kontrollierte Studien initiiert, um die Effektivität einer traditionell chinesischen Akupunktur (TCA) im Vergleich zu einer Scheinakupunktur und einer Standardtherapie zu evaluieren. In diesem Zusammenhang repräsentiert die Gonarthrosestudie der German Acupuncture Trials (GERAC) [ISRCTN27450856] die größte Multicenterstudie, die bisher zur Therapie von Knieschmerzen mit Akupunktur durchgeführt wurde. Sie zeigte, dass beide Akupunkturformen wirksamer sind als die Standardtherapie. Die beobachtete Überlegenheit ist nicht nur statistisch signifikant, sondern auch klinisch relevant. Die Anwendung von Akupunktur kann die konservative Therapie verbessern und zur Einsparung von Analgetika führen. Auf der Grundlage dieser Ergebnisse wurde die Akupunktur zur Behandlung der Gonarthrose als Krankenkassenleistung in Deutschland anerkannt. Allerdings bleibt die Bedeutung der Lokalisation der Nadeln entsprechend der TCA noch ungeklärt.

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GERAC-Studie zu Akupunktur bei Gonarthrose

Tab. 1 Vergleich aktueller randomisierter Studien zur Gonarthrose Trauma und Berufskrankheit Supplement 3 2007 | S365 - Obwohl die Behandlung chronischer Schmerzen mit Akupunktur in Deutschland verbreitet ist, wurde sie bislang noch nicht in die Therapieempfehlungen der Gonarthrose aufgenommen. Dies wurde mit einer unzureichenden Studienlage begrndet. Darauf berief sich auch der Bundesausschuss der rzte und Krankenkassen (GBA) mit seinem Beschluss vom 16.10.2000, Akupunktur als kassenrztliche Leistung in Deutschland nicht anzuerkennen. Gefordert wurde nun eine berprfung der klinischen Wirksamkeit mit greren randomisierten kontrollierten Studien. Daraufhin wurden Studien fr die Indikationen F chronische Knieschmerzen, F Rckenschmerzen, F Migrne und F Spannungskopfschmerz gemeinsam von den Krankenkassen und verschiedenen Universitten im Rahmen von Modellprojekten durchgefhrt. Im Wesentlichen waren das F die German Acupuncture Trials (GERAC) mit den Universitten Bochum, Marburg, Mainz und Heidelberg sowie F die Acupuncture Randomized Trials (ART) mit den Universitten Mnchen und Berlin. Epidemiologisch ist die Gonarthrose mit zunehmendem Alter die hufigste Gelenkerkrankung. Der schmerzhafte Funktionsverlust des Kniegelenks bewirkt eine nachhaltige Reduktion der Lebensqualitt in allen Dimensionen. Durch die vernderte Altersstruktur der modernen westlichen Gesellschaften erlangt die Gonarthrose eine hohe medizinische und sozialmedizinische Relevanz [8, 11]. Derzeit bestehen die konservativen Therapieempfehlungen aus [6]: F Antiphlogistika (NSAR), F Steroiden (lokal intraartikulr), F SYSADOA (symptomatic slow ac ting drugs in osteoarthritis), F therapeutischen Lokalansthesien, F physikalischer Therapie, F Patienteninformation, F Reduktion des Kpergewichts und ggf. F orthopdietechnischen Hilfsmitteln. Dabei bleibt die konservative Therapie einer Gonarthrose leider oft aufgrund von Nebenwirkungen oder mangelnder Compliance der Patienten unbefriedigend. Versagt sie, kann in fortgeschrittenen Krankheitsstadien ein operativer Gelenkersatz notwendig werden. Die Knieendoprothetik ist jedoch mit relevanten Operationsrisiken verbunden und hat eine begrenzte Haltbarkeit. Sie ist eine alte chinesische Behandlungstechnik, in der mit dnnen Nadeln bestimmte Punkte des Krpers stimuliert werden. Die Behandlungsprinzipien entstammen der traditionellen chinesischen Medizin (TCM). Seit den 1970er Jahren wird die Akupunktur in zahlreichen experimentellen und klinischen Studien mit naturwissenschaftlichen Methoden untersucht. Es gibt einige gut belegte Anstze, ihre analgetische Wirkung auf neurophysiologischer Ebene zu erklren [3]. Ihre zunehmende Verbreitung in Deutschland, v. a. im Bereich der Schmerztherapie, zeigt, dass die Akupunktur von den Patienten positiv beurteilt wird. Dennoch konnten die bisher durchgefhrten kontrollierten klinischen Studien aufgrund widersprchlicher Ergebnisse noch keinen eindeutigen Nachweis einer spezifischen analgetischen Wirkung der Akupunktur Abb. 1 9 Scheinakupunkturpunkte am Bein (blau) und obligate TCA-Punkte (rot) Abb. 2 8 Anteil von Patienten mit Therapieerfolg nach 6 Monaten, a WOMAC-Score, b GPA S366 | Trauma und Berufskrankheit Supplement 3 2007 TCA Sham Standard 53,1% CA 40 M OW30 20 10 ber einen Placeboeffekt hinaus erbringen. Deshalb wurden in einer NIH-Konsensuskonferenz zur Akupunktur [1] weitere Studien zu ihrer Erforschung gefordert. Diese Forderung war Ausgangspunkt der Entscheidung des GBA im Jahr 2000, Akupunktur zunchst nicht als Krankenkassenleistung anzuerkennen, und somit auch der Initiierung der GERAC- und ART-Studien. In der traditionellen chinesischen Medizin fllt die Gonarthrose in den Bereich der Bi-Syndrome. Darunter werden schmerzhafte Erkrankungen der Gelenke verstanden. Bei diesen ist das Therapiekonzept relativ einfach strukturiert und deshalb gut zu standardisieren. In erster Linie werden schmerzhafte lokale Akupunkturpunkte behandelt. Zustzlich knnen zur Verbesserung des Therapieerfolgs auch Fernpunkte entsprechend der Meridianverlufe oder der individuellen Symptomatik des Patienten verwendet werden [15]. Primres Behandlungsziel der Akupunktur liegt in der Schmerzreduktion, die sich sekundr auch positiv auf die Funktion und Beweglichkeit des Kniegelenks sowie die Befindlichkeit des Patienten auswirken kann. German Acupuncture Trials (GERAC) In den GERAC-Studien wurden ab 2001 in Deutschland insgesamt in etwa 10.000 Praxen mehr als 2 Mio. Patienten behandelt. Dafr wurden von den Krankenkassen AOK, BKK, IKK, Bundesknappschaft, Landwirtschaftliche Sozialversicherung und Seekasse zusammen fast 10 Mio. EUR zur Verfgung gestellt. Der berwiegende Anteil der Patienten wurde im Rahmen einer Kohortenstudie therapiert, bei der die Quantifizierung von schweren unerwnschten Wirkungen im Vordergrund stand [7]. Eingebettet in die Kohortenstudie wurden 4 kontrollierte randomisierte Studien mit je etwa 1000 Patienten zum Vergleich einer leitlinienkonformen Standardtherapie mit einer Akupunkturbehandlung nach Regeln der traditionellen chinesischen Medizin (traditionell chinesische Akupunktur: TCA) und einer Scheinakupunktur (Sham-Akupunktur) bezglich langfristiger Wirksamkeit und Sicherheit in den Indikationen: Zusammenfassung Abstract Trauma Berufskrankh 2007 9[Suppl 3]: S365S369 Springer Medizin Verlag 2007 DOI 10.1007/s10039-007-1230-7 K.Streitberger U.Mansmann N.Victor GERAC-Studie zu Akupunktur bei Gonarthrose GERAC study on acupuncture in arthritis of the knee Zusammenfassung Akupunktur erfreut sich zunehmender Beliebtheit in der Therapie chronischer Knieschmerzen. Allerdings wurde bis vor kurzem die Evidenz der klinischen Akupunkturwirksamkeit als unzureichend fr eine Integration in die Krankenkassenversorgung erachtet. Deshalb wurden groe randomisierte kontrollierte Studien initiiert, um die Effektivitt einer traditionell chinesischen Akupunktur (TCA) im Vergleich zu einer Scheinakupunktur und einer Standardtherapie zu evaluieren. In diesem Zusammenhang reprsentiert die Gonarthrosestudie der German Acupuncture Trials (GERAC) [ISRCTN27450856] die grte Multicenterstudie, die bisher zur Therapie von Knieschmerzen mit Akupunktur durchgefhrt wurde. Sie zeigte, dass beide Akupunkturformen wirksamer sind als die StanAbstract Acupuncture is becoming increasingly popular in the treatment of chronic knee pain. However, until recently there has been insufficient evidence for its integration in the German health service to be considered. Therefore, large randomised controlled multi-centre trials were initiated to assess the efficacy of specifc traditional Chinese acupuncture (TCA) compared with sham acupuncture and standard medical therapy. Within this context, the German Acupuncture Trial (GERAC) on osteoarthritis of the knee is the largest randomised study so far of acupuncture in the treatment of chronic knee pain. This study demonstrates that both acupuncture treatments are more effective than the standard therapy. The observed superiority is not dardtherapie. Die beobachtete berlegenheit ist nicht nur statistisch signifikant, sondern auch klinisch relevant. Die Anwendung von Akupunktur kann die konservative Therapie verbessern und zur Einsparung von Analgetika fhren. Auf der Grundlage dieser Ergebnisse wurde die Akupunktur zur Behandlung der Gonarthrose als Krankenkassenleistung in Deutschland anerkannt. Allerdings bleibt die Bedeutung der Lokalisation der Nadeln entsprechend der TCA noch ungeklrt. Schlsselwrter Akupunktur Gonarthrose Randomisierte kontrollierte Studien Deutsches Gesundheitssystem German Acupuncture Trial (GERAC) only statistically significant, but is also clinically relevant. Acupuncture can improve the results of conservative therapy and reduce the use of analgesics in the multimodal treatment of patients with chronic pain due to osteoarthritis of the knee. On the basis of these results, acupuncture is now recognised within the German health service. However, the significance of the specific placement of the acupuncture needles strictly according to the rules of TCA remains unexplained. Keywords Acupuncture Osteoarthritis of the knee Randomised clinical trials German health service German Acupuncture Trial (GERAC) F chronischer Spannungskopfschmerz, F chronische Migrne, F chronische LWS-Beschwerden und F chronische Schmerzen bei Gon arthrose. Die Ergebnisse dieser Studien fhrten dazu, dass im Jahr 2006 vom gemeinsamen Bundesausschuss der Krankenkassen und rzte die Empfehlung zur Erstattung von Akupunktur bei chronischen Rckenschmerzen und bei Knieschmerzen ausgesprochen wurde. GERAC-Gonarthrose-Studie Mit 1039 randomisierten Patienten ist sie die weltweit grte kontrollierte Akupunkturstudie zu Knieschmerzen bei Arthrose [13]. Dabei wurden die Patienten nach Randomisierung entweder mit TCA, Scheinakupunktur oder Standardtherapie behandelt [14]. Zur Messung der Wirksamkeit bezglich Schmerzen und Funktionseinschrnkungen wurde der WOMAC (validierter Western-Ontario-andMacMaster-Universities-OsteoarthritisIndex) eingesetzt. Dessen Werte wurden vor der Behandlung und 6 Monate danach von geschulten Interviewern verblindet erhoben. Eine Verbesserung der Scorewerte von wenigstens 36% wurde als Erfolg eingestuft [9]. Als sekundres Zielkriterium wurde u. a. auch die Patientenzufriedenheit ber den Global-Patient-Assessment-Score mittels Schulnotenbewertung erhoben. In der Studie wurde auf die Vorgabe gleicher Rahmenbedingungen fr beide Akupunkturtherapieformen besonders Wert gelegt, d. h. Ausbildungsstand der Akupunkteure, Vorgehen bei der Anamneseerhebung, Zahl, Durchmesser und Typ der Nadeln sowie Festlegung auf 10 Behandlungen mit je 2030 min Dauer mit der Mglichkeit auf Verlngerung um 5 Behandlungen. TCA- und Scheinakupunktur unterschieden sich lediglich in der Auswahl der Punkte, die gestochen wurden, der Stichtiefe und der Stimulation. Fr die TCA wurde eine Auswahl von Akupunkturpunkten vorgegeben, die entsprechend den Lehrmeinungen der groen Deutschen Akupunkturgesellschaften bei Knieschmerzen angewendet werden. Dabei wurden besonders wichtige Punkte in Knienhe festgelegt (Ma 34, Ma 36, Mi 9, Mi 10, Gb 34, Extrapunkt Xiyan), die immer gestochen werden sollten, sowie 20 weitere Punkte, aus denen je nach traditionell chinesischer Anamnese gewhlt werden konnte. Insgesamt durften 715 Nadeln verwendet werden, mit einer Stichtiefe je nach Lokalisation zwischen 0,5 und 3,5 cm und einer mindestens 2-maligen manuellen Stimulation der Nadeln whrend der Therapie. Bei der Scheinakupunktur wurden insgesamt 10 Nadeln oberflchlich und ohne Stimulation an 5 Punkten gestochen, die keinen Akupunkturpunkten entsprechen und nicht unmittelbar am Knie, sondern im Bereich des Knchels, der Oberschenkel und am Arm liegen (. Abb.1 ). Auch in der Standardtherapie war die entsprechende Anzahl von Arztbesuchen vorgesehen. Hierbei lag der Schwerpunkt auf einer medikamentsen Therapie mit Diclofenac bis zu 150 mg/Tag oder Rofecoxib bis zu 25 mg/Tag sowie einer entsprechenden Patientenfhrung. Eine Physiotherapie mit bis zu 6 Behandlungen war fr alle Gruppen begleitend vorgesehen. Die Erfolgsraten waren (. Abb.2a ): F 29% fr die Standardtherapie, F 53% fr die TCM-Akupunktur und F 51% fr die Scheinakupunktur. Beide Akupunkturtechniken waren damit deutlich wirksamer als die Standardtherapie, ein merklicher Unterschied zwischen den beiden Akupunkturbehandlungen zeigte sich dagegen nicht. Fr die durchschnittlichen Vernderungen auf der 10-Punkt-WOMAC-Skala ergab sich bei einem Ausgangswert von etwa 5,6 eine Reduktion um 2,3 Punkte in der TCM-Akupunkturgruppe, von 2,1 Punkten in der Scheinakupunkturgruppe, aber nur von 1,2 Punkten in der Standardtherapiegruppe: Die Verbesserung auf der Schmerz- und Funktionalittsskala war hier also nur etwa halb so gro wie in den Akupunkturgruppen (. Abb.3 ). Im Unterschied zu den anderen Zielparametern zeigte sich im Global-Patient-Assessment-Score auch ein signifikant besseres Ergebnis der TCA im Vergleich zur Scheinakupunktur (p<0,004) (. Abb.2b ). Neben dieser langfristigen Verbesserung des Befindens der Patienten ist auch der wesentlich geringere Verbrauch an Schmerzmedikamenten in den beiden Akupunkturgruppen gegenber der Standardtherapiegruppe bemerkenswert. Vergleichbaren Studien mit weiteren Therapien fr die Behandlung der Gonarthrose, wie der oralen Gabe von Celecoxib [12] oder der Injektion von Hyaluronderivaten bzw. Kortikoiden ins Kniegelenk [5], zeigten im WOMAC-Score Vernderungen in der gleichen Grenordnung wie die Standardtherapiegruppe der Gonarthrosestudie. Man darf daher davon ausgehen, dass die Behandlung im Standardarm unserer Studie der allgemeinen Versorgungssituation von Patienten mit mittelschweren Knieschmerzen entspricht. Die Ergebnisse unserer Studie zeigten, dass die Standardtherapie der leichten bis mittelschweren Gonarthrose mit den etablierten Behandlungsverfahren nur eine begrenzte Verbesserung der Knieschmerzen und der Gelenkfunktion leisten kann. Dieses Behandlungsergebnis kann durch die Akupunktur verbessert werden, ohne dass die Effekte fr den konkreten Einzelfall quantitativ exakt prognostiziert werden knnen. Die Ergebnisse rechtfertigen den Einsatz der Akupunktur im Rahmen eines multimodalen Behandlungskonzepts der Gonarthrose. Wir interpretieren die beobachteten Resultate als Evidenz fr eine verbesserte langfristige Wirksamkeit durch Therapiekonzepte, die Akupunktur einschlieen. Allerdings zeigte die beobachtete gleiche Wirksamkeit beider Akupunkturschemata auch, dass fr eine erfolgreiche Behandlung die Punktauswahl nicht zwingend nach den Kriterien der TCM erfolgen muss und wahrscheinlich ein oberflchliches Stechen ausreicht. Da diese Aussage streng genommen nur fr die in der Studie gewhlten Therapieschemata zutrifft, kann daraus nicht gefolgert werden, dass es unwichtig ist, wie und wohin man sticht. Betrachtet man den Erfolg im Vergleich zur Standardtherapie allein, scheint die fr die GERAC-Studie definierte so genannte Schein-Akupunktur tatschlich eine echte Akupunktur (Minimalakupunktur) fr die Behandlung fr Knieschmerzen zu sein. Das bedeutet aber nicht, dass das wahllose Stechen an anderen Nichtakupunkturpunkten ebenfalls wirksam ist. Somit kann die GERAC-Studie keinen Beweis fr oder gegen eine spezifische Wirksamkeit einer TCM-basierten Akupunktur bieten. Allerdings bietet sie Anlass sowohl fr Kritiker als auch Befrworter der Akupunktur, ihre Einstellung zu dieser Therapieform kritisch zu berdenken. Die Studienergebnisse sollten auch eine Weiterentwicklung der Akupunktur auf der Suche nach einem optimalen, minimalinvasiven Akupunkturschema anregen. Weitere Studien mit Akupunktur zur Gonarthrosetherapie Im Gegensatz zur GERAC-Studie zeigte sich in 2 weiteren Untersuchungen ein signifikanter Unterschied zwischen Akupunktur und Scheinakupunktur (. Tab.1 ). Allerdings war in der ARTStudie mit insgesamt 294 Patienten dieser Unterschied nur innerhalb von 3 Monaten nach der Behandlung und nach 6 Monaten nicht mehr nachweisbar [18]. In der anderen Studie war die Scheinakupunktur vollkommen anders aufgebaut und enthielt auch Placebonadeln, sodass sie wahrscheinlich nicht so wirksam war wie die in unserer Studie [4]. Auerdem war die TCA etwas anders standardisiert, wobei die Nadeln teilweise auch elektrisch stimuliert wurden und der Akupunktureffekt dadurch mglicherweise verstrkt wurde. Eine weitere Studie mit signifikantem Unterschied zwischen Akupunktur und Placeboakupunktur besttigte, dass dem Nadelstich bei der Behandlung der Gonarthrose tatschlich eine wichtige Bedeutung zukommt [16]. Unter Bercksichtigung dieser Studien kam eine aktuelle Metaanalyse zu dem Schluss, dass TCA im Kurzzeiteffekt innerhalb von 3 Monaten effektiver ist als eine Scheinakupunktur und als keine Akupunktur (Kontrollgruppen) [17]. Im Langzeiteffekt ber mehr als 6 Monate zeigte sich allerdings kein Unterschied mehr zwischen TCA und Scheinakupunktur, die berlegenheit der Akupunktur gegenber den Kontrollgruppen ohne Akupunktur blieb allerdings erhalten. Akupunktur als Bestandteil der Gonarthrosetherapie Die Aussagen der vorliegenden Studien sollten dazu fhren, dass Akupunktur bei chronischen Knieschmerzen fester Bestandteil eines multimodalen Therapiekonzepts wird. Dies hat auch der GBA mit seinem Beschluss von 2006 bekrftigt [2], indem er Akupunktur in die zugelassenen Indikationen mit aufgenommen hat. Die Bedeutung der exakten Lokalisation der Nadeln bleibt noch ungeklrt. Da auch die Scheinakupunktur an definierten Stellen und von ausgebildeten Akupunkteuren gestochen wurde, kann aus den vorliegenden Studien nicht geschlossen werden, dass es egal ist, wohin gestochen wird und wer sticht. Deshalb sollte auch im Sinne der Patientensicherheit die Akupunktur weiterhin nur nach entsprechender Akupunkturausbildung durchgefhrt werden. Abschlieend muss die Frage gestellt werden, wie eine Trennung von spezifischen und unspezifischen Wirkfaktoren der Akupunktur als komplexer therapeutischer Intervention genau definiert werden soll. Es knnte auch von Interesse sein, die Wirkung bisher als unspezifisch bezeichneter Faktoren, wie der therapeutischen Beziehung zwischen Arzt und Patient im Rahmen einer Akupunkturbehandlung, genauer zu untersuchen [10]. Korrespondenzadresse Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.


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Dr. K. Streitberger, U. Mansmann, N. Victor. GERAC-Studie zu Akupunktur bei Gonarthrose, Trauma und Berufskrankheit, 2007, S365-S369, DOI: 10.1007/s10039-007-1230-7