Ellenbogengelenknahe Unterarmfrakturen

Kombinationsverletzungen des Unterarms sind diagnostisch und therapeutisch anspruchsvoll. Oft finden sich neben den reinen knchernen Verletzungen Lsionen der Membrana interossea oder des proximalen (PRUG) oder distalen Radioulnargelenks (DRUG). Die genaue Kenntnis der verletzten anatomischen Strukturen ist fr die zgige Diagnostik und Behandlung und damit fr ein zufrieden stellendes Ergebnis unabdingbar [6]. - Anatomische Besonderheiten des Ellenbogens Am Ellenbogen artikulieren 3 kncherne Strukturen miteinander. Elle und Speiche sind proximal und distal gelenkig verbunden, zwischen beiden spannt sich die Membrana interossea aus. Distal der Tuberositas radii entspringt ein gegenlufiges Faserbndel, die Chorda obliqua. In Mittelstellung der Umwendbewegungen weichen die Schfte von Radius und Ulna am weitesten voneinander ab, sodass die Membran in dieser Position am strksten gespannt ist. Zwar ndert sich im Rahmen der Supinations- und Pronationsbewegung die Spannung der Fasern der Membrana interossea, die Gesamtstabilitt wird dadurch jedoch nicht kompromittiert. Nur in endgradiger Pronation resultiert eine komplette Erschlaffung der Membran bei gleichzeitig dynamischer muskulrer Stabilisierung. Mgliche Narbenstrnge zwischen beiden Knochen beeintrchtigen die Supinationsbewegung. Jede Achsabweichung, insbesondere Rotationsfehlstellungen als Folge von Missbildungen oder Frakturen sowie fixierte Fehlstellungen, beeinflussen die Umwendbewegung negativ. EiDie Inzidenz von Radiuskopffakturen wird mit 25% aller Brche bei Erwachsenen angegeben. Bei 1/3 aller Ellenbogenverletzungen ist der Radiuskopf mitbetroffen [8]. Nach entsprechender bildgebender Diagnostik, ggf. Rntgenaufnahme nach Greenspan u. Norman [4] oder Computertomographie (CT), kann die Diagnose sicher gestellt werden. Einfache Frakturen (Typ Mason I) mit geringer oder ohne Dislokation werden funktionell behandelt. Gering dislozierte Brche (Typ Mason II) werden in der Regel mit interner Osteosynthese versorgt. Eine kontroverse Diskussion besteht hinsichtlich der Behandlungsoptionen der hhergradigen (Mason-Typ III und IV) Frakturen. Biomechanische Studien ergaben, dass ein intaktes Ellenbogengelenk zwar das Fehlen des Radiuskopfes als radialen Pfeiler kompensieren kann; aber die Kombination mit einer Verletzung des medialen Kollateralbandes sowie einer Verletzung der Membrana interossea zu einer anhaltenden Instabilitt des Ellenbogengelenks fhrt. Die Folge einer Radiuskopfresekion ist in diesem Fall eine Varusinstabilitt mit Proximalwanderung des Radius. Fraktur des Processus coronoideus Die Abscherfraktur Typ I nach Regan u. Morrey ([10], . Abb.2 ) ist meist stabil Abb. 2 8 Schematische Darstellung der Koronoidfraktur. (Nach [6, 10]) Abb. 3 8 Galeazzi-Verletzung vor und nach Versorgung mit winkelstabiler Platte und Verschraubung des Gelenkblockes sowie querer Transfixation mit Kirschner-Draht Abb. 4 8 Monteggia-like-lesion mit Koronoidverschraubung, Reposition des Radius und Anlage eines Bewegungsfixateurs Abb. 5 8 Ersatz des Radiuskopfes und Verschraubung des Koronoids und kann nach entsprechender klinischer Untersuchung und Durchleuchtung konservativ behandelt werden. Dabei ist eine kurzfristige Ruhigstellung aus Schmerzgrnden zulssig. Bei zunehmender Fragmentgre (Typ II) hngt das Behandlungsverfahren von der begleitenden Bandverletzung ab. Hier muss ggf. die Versorgung von ventral erfolgen. Ist das Fragment fr eine Fixierung mit einer Schraube zu klein, knnen 1 oder 2 Knochenanker zur Fixierung der Kapseln hilfreich sein. Hier kann nach adquater Reposition das Koronoid mit einer von streckseitig eingebrachten Schraube fixiert werden. Bei ihr ist der distale Radius frakturiert, das Capitulum ulnae ist luxiert, und die distale Membrana interossea muss zerrissen sein. Eine konventionelle Rntgendiagnostik des kompletten Unterarms ist notwendig. In Ergnzung kann eine Magnetresonanztomographie (MRT) zur Sicherung der Intaktheit des ulnokarpalen Komplexes (TFCC: triangular fibrocartilage complex) angefertigt werden. In der Regel bewirken die anatomische Reposition und Plattenosteosynthese des Radius eine spontane Reposition der distalen Ulna. Im Falle einer persistierenden dynamischen Instabilitt im DRUG erfolgen die Transfixation mit KirschnerDraht und eine 4- bis 6-wchige Ruhigstellung im Oberarmgips in Supination (. Abb.3 ). Gefhrte Scharnierbewegungen aus der Gipsschale heraus werden fr die Zeit der Immobilisation gefordert. Der Kirschner-Draht wird zur Gipsabnahme entfernt. Monteggia-Verletzung Hierunter werden die Kombinationen der Verletzungen der proximalen Ulna und der Luxation oder der Luxationsfrakturen des proximalen Radius zusammengefasst. Unter dem Begriff Monteggia like lesion werden diejenigen Verletzungen subsumiert, die zustzliche Lsionen aufweisen. Der Einfachheit halber knnen die Frakturen des Radiuskopfes nach Mason [7] und die des Koronoids nach Regan u. Morrey [10] klassifiziert werden. Die Einteilung der Monteggia-Verletzung nach Bado [1] und Jupiter [5] ist fr den klinischen Alltag eher nicht geeignet. Die Diagnosestellung ist durch die korrekte Zuordnung der Gelenkkomponenten hinsichtlich ihrer Stellung zueinander mglich. Hufig werden diese Kombinationsverletzungen als isolierte Ulnafraktur fehlgedeutet. Dies lsst sich vermeiden, wenn bercksichtigt wird, dass sich die Verlngerung der Radiuslngsachse in allen Projektionen immer auf das Capitulum humeri (Stoeren-Linie) zentrieren muss. Die Gruppe der MonteggiaVerletzung ist gekennzeichnet durch eine groe Anzahl zustzlicher Begleitverletzungen. Diese beeinflussen die Gesamtprognose erheblich und sind initial mitzuversorgen. Ganz entscheidend sind die vollstndige kncherne RntgenabbilAbb. 6 8 Essex-Lopresti-Verletzung mit Zerreiung der Membrana interossea dung der Unterarmknochen in 2 Ebenen sowie die der angrenzenden Gelenke. Daneben muss bereits die klinische Untersuchung Hinweise geben. Die operative Versorgung ist gegliedert in die offene Reposition der Elle mit Osteosynthese sowie die Begleitversorgung des Radiuskopfes und des Processus coronoideus (. Abb.4 ). Insbesondere bei proximalen Trmmerfrakturen der Elle ist diese plattenosteosynthetisch zu stabilisieren. Eine reine Zuggurtung reicht nicht aus. Eventuell sind instabile Bandverletzungen ber Knochenanker zu fixieren [3] und das Repositionsergebnis ggf. mit einem Bewegungsfixateur extern zu sichern. Sollte der Radiuskopf nicht erhalten werden knnen, muss er primr durch eine Radiuskopfprothese ersetzt werden (. Abb.5 ). Zusammenfassung Abstract S.Studier-Fischer C.Frank Ellenbogengelenknahe Unterarmfrakturen Zusammenfassung Gemeinsam ist diesen Verletzungen in der Regel die Kombination einer Fraktur eines Unterarmknochens mit einer Instabilitt im distalen oder proximalen Radioulnargelenk. Die Membrana interossea ist mehr oder minder mitgeschdigt. Das Ausma des Gesamtschadens wird nicht selten unterschtzt. Die operative Versorgung zur exakten anatomischen Reposition (...truncated)