Historischer Abriss der Behandlung der verletzten Schulter

Trauma und Berufskrankheit Supplement 1 2008 | Sternoklavikulargelenk Die Schulter ist ein anatomisch-funktioneller Komplex aus sttzenden, bewegungsaktiven, durchleitend ver- und entsorgenden sowie informationsvermittelnden Strukturen. Sie setzt sich zusammen aus: F Schultergrtel, F Klavikula mit angrenzenden Gelenken und F Skapula. So konfiguriert, stellt die Schulter eine variable und zugleich stabile Basis fr das Multifunktionsorgan Arm und Hand dar, das als Sinnesorgan und Universalwerkzeug fr uns Menschen eine immense Bedeutung hat. Die Schulter vermittelt dem Arm einen besonders groen dreidimensionalen Bewegungsumfang. Sie kann darber hinaus Lastentrger sein und unterliegt wegen ihres multifunktionellen Gebrauchs einem hohen Verschlei. Die starke Exposition fhrt zwangslufig zu einer hohen Verletzungsanflligkeit. In der Traumatologie wird die Schulter heute nach morphologisch-funktionellen Gesichtspunkten gegliedert betrachtet. Das gilt auch fr die historische Entwicklung spezieller diagnostischer und therapeutischer Verfahren. Es stellt die einzige sttzend-stabile Verbindung zwischen Rumpf, Schultergrtel und Arm dar. Es ist der Fixpunkt fr die so genannte Mittelmastfunktion des Schlsselbeins und seiner fr die Armfunktion notwendigen Bewegungen. Es enthlt als elastischen Puffer einen Discus articularis. Das Sternoklavikulargelenk kann unter groer Beanspruchung luxieren, in der Regel nach vorn, weniger hufig nach oben und relativ selten nach hinten. Im letzteren Fall drohen vaskulre oder mediastinale Begleitverletzungen. Die Therapie der Luxation ist in der Regel konservativ-funktionell. Operative Manahmen sind bei hinterer Luxation zu empfehlen, bei Komplikationen zwingend. In der Literatur finden sich diverse Empfehlungen zu Fesselungsoperationen unter Verwendung von autogener Fascia lata, Drhten oder neuerdings so genannten Gelenkplatten. Bei Verrenkungsbrchen sollten die Osteosynthesen das Gelenk nicht bergreifen. Es wrden sonst eine Behinderung der Beweglichkeit des Schultergrtels und damit auch des Arms resultieren. Die Klavikula weist eine Reihe von Besonderheiten auf, die bei der Gesamtbetrachtung ihrer Verletzungen zu bercksichtigen sind. Es handelt sich um einen desmogenen Knochen. Epiphysenfugen, Epiund Metaphyse sowie ein rhrenfrmiger Schaft mit einer echten Markhhle fehlen hier also. Das Schlsselbein unterliegt einer multidirektionalen Beanspruchung auf Zug, Stauchung, Rotation und Biegung und hat eine durchgehend suffiziente Durchblutung. Andererseits ist es in ganzer Lnge nach vorn und oben lediglich von Haut bedeckt und hat nach dorsokaudal eine unmittelbare Nachbarschaft zu verletzlichen Strukturen, dem nervalen und dem vaskulren Plexus axillaris. Unter relativer Ruhigstellung heilt es in der Regel schnell und spontan unter Bildung eines kugelfrmigen Kallus aus. Therapie von Verletzungen Beim Blick in die Geschichte fllt auf, dass die Behandlungsempfehlungen immer wieder zwischen konservativen und operativen Manahmen der verschiedensten Art schwankten. Eine wirkliche Beschleunigung der Heilung oder eine verbesserte therapeutische Sicherheit wurden dadurch jedoch nicht erreicht. Man findet eine Vielfalt von Verbandsanordnungen, meist unter Einbeziehung des Arms. Wie wir heute wissen, fhrt das aber eher zur Entwicklung von die Heilung strenden Bewegungen und Krften. Auch aufwndige Schienen wurden zeitweilig empfohlen. Die beste konservative Behandlungsmethode ist fr uns bis heute der einfache, allerdings gut sitzende, anfangs deshalb engmaschig zu kontrollierende und zu korrigierende Rucksackverband. Bei Lorenz Bhler finden sich vergleichbare Empfehlungen, aber auch solche zur operativen Behandlung mittels Drhten oder Ngeln. Der Rucksackverband hat sich bis heute bewhrt. Er bewirkt eine milde Extension bei relativer Ruhigstellung und fhrt so zur Kallusheilung. In der operativen Behandlung verwendet man heute nicht mehr Drahtnhte, isolierte Kirschner-Drhte oder andere Implantate zur reinen inneren Schienung. Die Rekonstruktionsplattenosteosynthese, kranial oder ventral, kann inzwischen als Standardmethode angesehen werden. Eine reine innere Schienung dagegen erscheint uns nicht adquat. Wir glauben, dass hierzu verriegelbare Implantate verwendet werden sollten. Frakturen der peripheren Klavikula wurden frher ebenfalls berwiegend konservativ immobilisierend ber 36 Wochen behandelt. Operative Manahmen mit Drhten oder Schlingen kamen wahlweise zur Anwendung. Heute klassifizieren wir die Verletzung nach Jger und Breitner. Die Behandlung erfolgt bei dislozierten Frakturen operativ unter Verwendung von Zuggurtungen, kleinen Formplttchen oder im Kindesalter durch Naht des krftigen Periosts und kurzzeitige Ruhigstellung. Nichtdislozierte Frakturen knnen kurzzeitig ruhig gestellt und sehr bald funktionell weiter behandelt werden. werden. Heutzutage bedrfen Schlsselbeinfrakturen einer differenzierten Behandlung. Mediales und laterales Segment werden vorwiegend operativ nach den Prinzipien fr gelenknahe Frakturen, unkomplizierte Schaftfrakturen dagegen grtenteils konservativ behandelt. Wenn Schaftfrakturen operiert werden, bedarf es unserer Meinung nach einer wirklich stabilen Osteosynthese. Akromioklavikular- oder Schultereckgelenk (ACG) Es handelt sich um ein echtes Gelenk mit einem Discus articularis und einem Kapsel-Band-Apparat sowie zustzlichen krftigen Bndern zwischen dem Processus coracoideus und der Klavikula. Die Verletzung dieses Gelenks kann man in Distorsionen (Zerrung oder partielle Zerreiung von Kapsel und Bndern) entsprechend den Verletzungsstufen I und II nach Tossy und Rockwood unterteilen. Bei einer kompletten Luxation des Schultergelenks sind die Bandverbindungen und die Gelenkkapsel regelrecht zerrissen, entsprechend einer Verletzung vom Typ Tossy III oder Rockwood IIIVI. Therapie von Verletzungen Man kann die therapeutischen Mglichkeiten zur Behandlung von ACG-Verletzungen bzw. -sprengungen in 4 Gruppen zusammenfassen: die konservativ-immobilisierenden, die konservativ-funktionellen, die operativ-immobilisierenden und die operativ-funktionellen Manahmen oder Konzepte. Konservative Behandlung Konservativ-immobilisierend. Auf diese Art versuchte man in der Vergangenheit durch Ruhigstellen auf Schienen (Apparat nach Bardenheuer u. .) oder in Hartverbnden zu therapieren. Auch heute noch mglich und wirksam wren ein modifizierter Thoraxabduktionsgips fr den Arm der verletzten Seite und ein Pflasterzgel, der die Klavikula nach unten hlt. 46 Wochen lang getragen fhrt dies zu einer stabilen Ausheilung einer ACG-Ruptur. Konservativ-funktionell. Da hinreichend bekannt ist, dass Menschen mit unbehandelter kompletter ACG-Sprengung keine bis wenig Beschwerden haben, kann man den Patienten eine konservativ-funktionelle Behandlung empfehlen. Sie besteht in einer kurzzeitigen Ruhigstellung in einem Armtragetuch oder Gilchrist-Verband und Freigabe der Funktion nach Abklingen des Verletzungsschmerzes. Es verbleibt zwar eine Instabilitt mit d (...truncated)