Akupunktur in der Unfallchirurgie

Trauma und Berufskrankheit, Oct 2004

Die Akupunktur zählt in Deutschland im ambulanten Bereich zu den beliebten und weit verbreiteten Formen der Schmerztherapie. Sie spielt bisher in der Unfallchirurgie eine untergeordnete Rolle und könnte vermehrt in der Rettungsstelle als additives Therapieverfahren stationär präoperativ und postoperativ eingesetzt werden. Hier gilt es, spezielle deblockierende und detonisierende Techniken zur Schmerztherapie mit rascher Wirksamkeit einzusetzen, regenerative Mechanismen zu triggern und die günstige Wirkung auf die Psyche zu nutzen. Es müssen Mindestanforderungen an die Ausbildung und an einen einheitlichen Therapiestandard gestellt werden. Weitere Studien zur Akupunktur in der Unfallchirurgie sind notwendig.

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Akupunktur in der Unfallchirurgie

F. Molsberger J.Winkler A. Molsberger Berlin Lneburg Dsseldorf Heutige Bedeutung der Akupunktur Trauma und Berufskrankheit Supplement 4 2004 | S417 - Die Akupunktur zhlt heute in Deutschland im ambulanten Bereich zu den beliebten und weit verbreiteten Therapieformen. 90% aller Schmerzambulanzen und mehr als 50% der Orthopden wenden die Akupunktur in Deutschland an. In der Unfallchirurgie spielt die Akupunktur bisher eine untergeordnete Rolle.In den Rettungsstellen fehlen in der Regel geeignete Rumlichkeiten, rztliche Ressourcen und die notwendige Ausbildung fr die Integration der Akupunktur in die tgliche Patientenversorgung. So wird die Mglichkeit einer sofort analgetischen Akupunktur z. B. bei einem Thoraxprelltrauma in den Kliniken bisher kaum eingesetzt. Nach eigenen Recherchen wenden von 40 zufllig ausgewhlten unfallchirurgischen Kliniken zwei Abteilungen die Akupunktur an, eine davon in der untersttzenden postoperativen Schmerztherapie im Rahmen einer Schmerzambulanz. Ein groer Teil der ambulanten Akupunkturbehandlungen entfiel 2002 und 2003 auf die Modellvorhaben der Krankenkassen.An den Modellvorhaben nehmen ber 12.000 rzte teil. Chronische Rckenschmerzen, Kopfschmerzen und osteoarthritische Beschwerden fallen unter die Indikationen, fr die der Bundesausschuss der rzte und Krankenkassen die Genehmigung fr die Aufnahme in die Modellvorhaben erteilt hat.Die Kosten der GKV betrugen allein fr die Modellvorhaben 2002 ca. 200270 Mill. jhrlich (1,01,4% des Budgets fr Medikamente und Hilfsmittel [19]).Zustzlich erbringen die etwa 40.000 rzte, die Akupunktur anbieten (30% aller niedergelassenen Kollegen),Leistungen fr privatVersicherte oder selbst zahlende Patienten. Diese Leistungen werden vornehmlich bei der ambulanten Versorgung chronisch kranker Patienten erbracht und sind als Schmerztherapie hufig Bestandteil des Leistungskataloges der konkurrierenden Privatkassen. Zunehmend erstatten Kostentrger die Akupunktur auch bei Nichtschmerzerkrankungen, z. B.Allergie oder Schwangerschaftserbrechen. In letzter Zeit fragen rzte und Patienten den Autor vermehrt nach Therapien fr die ambulante postoperative Nachsorge, d. h. Schmerztherapie, Therapie funktioneller Einschrnkungen und allgemeiner Befindlichkeitsstrungen in der Rekonvaleszenz. Geschichtlicher Hintergrund Akupunktur eine energetische Medizin mit langer Tradition 2000 Jahren in einem bis heute whrenden unkontrollierten Feldversuch unter Einbeziehung konfuzianischer Vorstellungen [21]. Sie ist damit eine empirisch und historisch gut begrndete Therapiemethode.Die kontinuierliche Weiterentwicklung der Akupunktur ber die Jahrhunderte in China spricht fr einen therapeutischen Nutzen und vor allem gegen ausgeprgte unerwnschte Wirkungen. Das Argument der Evolution begrndet das in den letzten Jahrzehnten ber alle kulturelle Schranken wachsende Interesse an der Akupunktur. Groe wissenschaftliche Untersuchungen zur Akupunktur, wie z. B. die Gerac (German acupuncture trial) und die ART-Studie, sind in Deutschland ins Leben gerufen worden. Der Versuch, die Akupunktur in das westliche Denkmuster zu integrieren, und die Notwendigkeit kontrollierter Modellversuche werden aber auch kontrovers diskutiert [22]. Traditionelle Wirkungsweise Yin, Yang und Qi Die traditionelle chinesische Medizin (TCM) beruht auf den Konzepten von Yin, Yang, Qi (gesprochen Tschi) und Leitbahnen, sog. Meridianen [5, 21]. Die rzteschaft entwickelte die Akupunktur aus der chinesischen Medizin vor ca. In der traditionellen bildhaften Beschreibung von Yin und Yang ist Yang die von der Sonne beschienene Seite des Berges und Yin die Schattenseite des Berges. Die chinesische Medizin beschreibt fr die Polaritten Yin und Yang eine Vielzahl mglicher Interaktionen ( Abb. 1). Da-bei ist die Bewertung immer vom Standpunkt und Blickwinkel des Betrachters abhngig. Beispielsweise kann handwarmes Wasser als Yang im Vergleich zu Eis (Yin) oder als Yin gegenber Wasserdampf (strkeres Yang) gesehen werden. Die Lebensenergie Qi umfasst Yin- und Yang-Aspekte und zirkuliert in 14 Meridianen durch den Krper. Gesundheit be- und entsteht aus Sicht der chinesischen Medizin Abb. 2 Der Blasenmeridian. Mit dem Blasenmeridian werden u. a. akute und chronische Schmerzsyndrome der ganzen Wirbelsule behandelt Meridiantherapie Die Meridiantherapie findet bei Erkrankungen des Bewegungsapparates, sog. ueren Erkrankungen Anwendung (s. Abb. 2). Hier werden Schmerzpunkte (Ashi-Punkte) mit Nah- und Fernpunkten auf dem betroffenen Meridian kombiniert. Man unterscheidet (meist) akute Flle-Zustnde und (hufig) chronische Leere-Zustnde. Bei Flle werden die Fernpunkte sediert und der Energiestau aufgelst, bei Leere die Ashi- und Nahpunkte betont und tonisierend genadelt [5]. Fraktur und Osteoporose aus Sicht der chinesischen Medizin Zu einer Fraktur kann es aus Sicht der chinesischen Medizin durch zwei Interaktionen von Yin und Yang kommen: Fraktur durch Trauma. Das Trauma als zu starkes Yang fhrt zu einer Destruktion der gesunden Struktur Yin (Knochen). Indem wir die Fraktur ruhig stellen, strken wir das Yin und halten Yang (Bewegung) von dem Knochen fern. Nach der YinKonsolidierung wird der Gips oder Fixateur entfernt. Jetzt ist die Extremitt in ihrer Funktion Yang eingeschrnkt. Die erforderliche Krankengymnastik gleicht diesen Yang-Mangel aus. Die zunehmende angepasste Yang-Belastung frdert wiederum die weitere Yin-Festigung. Fraktur bei Osteoporose. Die chinesische Medizin wertet Osteoporose als Yin-Mangel. Das schwache Yin hlt einer Yang-Alltagsbelastung nicht stand. Die schulmedizinische medikamentse orthomolekulare Therapie dient dem Yin-Aufbau. Mavoll angepasstes Yang stabilisiert das Yin ebenfalls. In der chinesischen Medizin werden bei Yin-Mangel-Erkrankungen hufig zustzlich Kruter eingesetzt [4]. Pragmatisches schulmedizinisches Denken und traditionelle Yin- und Yang-Dialektik fhren in diesen Beispielen gleichermaen zu sinnflligen Schlussfolgerungen ( Abb. 3). Die Yin- und Yang-Dialektik der chinesischen Medizin hat in der deutschen Naturheilkunde eine prominente Entsprechung: Pfarrer Kneipp als einer der Wegbereiter der physikalischen Therapie beschrieb mit der Ordnungstherapie das Wechselspiel von Reiz und Ruhe als eine der wichtigsten Vorraussetzungen fr das Gedeihen des menschlichen Organismus [2]. Wissenschaftlicher Hintergrund Grundlagenwissenschaftliche Erkenntnisse Nadeleinstiche stimulieren die lokalen peripheren Rezeptoren. Afferente, dnne myelinisierte Nervenfasern leiten den Reiz, Zusammenfassung Abstract F. Molsberger J.Winkler A. Molsberger Akupunktur in der Unfallchirurgie. Auenseitertherapie oder etablierte Ergnzung? Zusammenfassung Die Akupunktur zhlt in Deutschland im ambulanten Bereich zu den beliebten und weit verbreiteten Formen der Schmerztherapie. Sie spielt bisher in der Unfallchirurgie eine untergeordnete Rolle und knnte vermehrt in der Rettungsstelle als additives Therapieverfahren stationr properativ und postoperativ eingesetzt werden. Hier gilt es, spezielle deblockierende und detonisierende Techniken zur Schmerztherapie mit rascher Wirksamkeit einzusetzen, regenerative Mechanismen zu triggern und die gnstige Wirkung auf die Psyche zu nutzen. Es mssen Mindestanforderungen an die Ausbildung und an einen einheitlichen Therapiestandard gestellt werden.Weitere Studien zur Akupunktur in der Unfallchirurgie sind notwendig. Acupuncture in trauma surgery. Maverick treatment or established adjuvant? Abstract Acupuncture ranks among the most popular and widespread treatment forms employed in Germany on an outpatient basis for pain therapy. Up to now it has played a subordinate role in trauma surgery and could be utilized more in the emergency center as an additional inhospital treatment procedure for preoperative and postoperative care. Effective use entails applying special deblocking and detoning techniques for rapidly acting pain therapy, triggering regenerative mechanisms, and taking advantage of the beneficial effect on the psyche. Minimum requirements must be imposed for training and a uniform treatment standard. Further studies on acupuncture in trauma surgery are needed. Abb. 3 Yin und Yang im Verlauf bei Osteoporose und Fraktur der durch den Nadelstich an Akupunkturpunkten ber periphere Rezeptoren gesetzt wurde, an das Hinterhornneuron weiter.Im Rckenmark wird die Erregung auf segmentaler Ebene auf ein zweites Neuron umgeschaltet und erreicht ber den Tractus spinothalamicus das Zentralnervensystem. Segmental setzt die Akupunktur mindestens die Neurotransmitter Enkephalin und Dynorphin und im Bereich des ZNS mindestens b-Endorphin und Serotonine frei. Diese neurophysiologischen Mechanismen sind in der Literatur sehr gut belegt. Die Modulation der Schmerzwahrnehmung erklrt vor allem die kurze analgetische Wirkung der Akupunktur [18]. Eine neuere Hypothese postuliert die Stimulation spezifischer Wachstumsfaktoren durch die Akupunktur. Hierzu gehren die transformierenden Wachstumsfaktoren b1 und b2 (TGF-b1, TGF-b2), die insulinhnlichen Wachstumsfaktoren IGF-1 und IGF-2,derbone-derived growth factor (BDGF), der Fibroblasten- (FGF) und der Nervenwachstumsfaktor (NGF). Diese immunologischen Mechanismen knnten erstmalig die bei chronischen Erkrankungen des Bewegungsapparates zu beobachtende langfristige regenerative Wirkung der Akupunktur erklren [11]. Ergebnisse klinischer Forschung Kontrollierte und nichtkontrollierte Studien zur Akupunktur wurden in den letzten 20 Jahren vielfach publiziert.Die meisten Arbeiten weisen bezglich der metho S420 | Trauma und Berufskrankheit Supplement 4 2004 dischen, biometrischen oder handwerklichen Qualitt Mngel auf. Genauso selten wie im Bereich der konventionellen Medizin sind prospektive, kontrollierte, randomisierte, wenn mglich verblindete Studien nach den Prinzipien der good clinical practice (GCP) zu finden klinische Studien also, die strengen wissenschaftlichen Ansprchen der evidenzbasierten Medizin im Bereich der Akupunktur gengen [20]. Nach Gerlach sind aber auch in der westlichen Medizin nur knapp 4% aller Therapieverfahren durch Wirksamkeitsnachweise belegt [6]. Vor diesem Hintergrund ist die klinisch-wissenschaftliche Situation in der Akupunktur etwa derjenigen der westlichen Medizin vergleichbar. Seit den 90er-Jahren des vorigen Jahrhunderts sollen ffentliche Frderprogramme (unkonventionelle medizinische Richtungen,Forschungsfrderprogramm des BMBF) den Mangel an guten klinischen Studien beheben.Publikationen gefrderter Studien verbesserten in den letzten Jahren die Nachweislage zur Akupunktur. Dies gilt fr die Indikationen Halswirbelsulensyndrom sowie chronischer Kreuz- und Schulterschmerz [7, 9, 13]. Das National Institute of Health (NIH, USA) konstatierte 1997 in seinem Consensus Development Statement das Fehlen gesicherter wissenschaftlicher Nachweise zur Akupunktur bei Erkrankungen des Bewegungsapparates. Studien mit gutem Design, die unabhngige Arbeitsgruppen durchgefhrt hatten,wurden gefordert.Das NIH kam zur Auffassung,dass gute Studien im Bereich des Bewegungsapparates nur fr eine analgetische Akupunkturwirkung bei Tennisarm und Fibromyalgie existierten [17]. Der HTA-Bericht des Bundesausschusses der rzte und Krankenkassen im Januar 2001 kam in seiner Bewertung der Akupunktur zu dem Ergebnis, dass sich Hinweise fr eine mgliche Wirksamkeit, die eine weitere klinische Erforschung begrndeten, fr Spannungskopfschmerz, Migrne, Arthrose und Kreuzschmerz fnden [1]. Aufgrund des Ergebnisses dieses Berichtes verpflichtete der Bundesausschuss der rzte und Krankenkassen im Oktober 2000 die GKV, die Akupunkturbehandlung nur noch im Rahmen von Modellprojekten zu bezuschussen. Die Wirksamkeit der Akupunktur bei chronischem Kreuz-, Gonarthrose- und Spannungskopfschmerz sowie bei Migrne solle so wissenschaftlich erforscht werden. Daraus resultieren die eingangs erwhnten Modellvorhaben. Akupunktur in der Unfallchirurgie Wenige Akupunkturstudien zu unfallchirurgischen Indikationen Bei der Behandlung des komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS) konnte Korpan bei 14 Patienten keinen Unterschied zwischen der Verum- (der TCM entsprechenden Akupunktur) und der Sham-Akupunktur (Akupunktur anfalschen Punkten, aber mit echten Nadeln) feststellen und fordert weitere Untersuchungen [8]. Bei der Behandlung des Tennisarms ist die sofort analgetische Wirkung der Meridianakupunktur nachgewiesen [12]. Fr die in der Unfallchirurgie hufigen Indikationen mit speziellen sofort analgetischen und deblockierenden Techniken (One-point-Akupunktur) und fr viele andere klinisch hufige Akupunkturindikationen wurden bisher noch keine kontrollierten Studien durchgefhrt. Die Frage des Wirksamkeitsnachweises wurde damit nicht gestellt und kann auch nicht beantwortet werden. Keinesfalls darf dies jedoch mit einer erwiesenen Unwirksamkeit gleichgesetzt werden. Integration in die unfallchirurgische Praxis Die Akupunktur wird auch in der Unfallchirurgie zuknftig eine wichtigere Rolle spielen. Die Wirksamkeit der Akupunktur bei unfallchirurgischen Indikationen muss durch weitere Studien untersucht werden. Ambulanz Die Akupunktur eignet sich zunchst prinzipiell fr alle Patienten, die eine unfallchirurgische Einrichtung ohne operationsbedrftiges Trauma oder mit einer geringgradigen Verletzung oder mit Schmerzen des Bewegungsapparates aufsuchen. Gerade fr die ambulante Versorgung von Sportverletzungen, akuten lokalen Schmerzen und Blockierungen gibt es vielfach erprobte Therapiekonzepte. Hier ist die rasch wirksame, schmerzlindernde, deblockierende und detonisierende One-point-Akupunktur als sofort analgetische Stimulationstechnik zu nennen. Es gilt, die Vorteile der Akupunktur mit denen der blichen diagnostischen und therapeutischen unfallchirurgischen Manahmen zu kombinieren und die Patienten nach der Akutversorgung rasch in die gebiets- oder hausrztliche Behandlung zu entlassen. Klinisches Beispiel So wird beispielsweise das akute Thoraxprelltrauma sei es bei einem Eishockeyspieler, sei es nach einem Fahrradunfall mit dem Punkt San Jiao 8 am Unterarm behandelt ( Abb. 4). Der oft innerhalb von Sekunden eintretende Therapieerfolg kann bereits anhaltend sein. Hintergrund fr diese fr Therapeuten und Patienten oft verblffenden Erfolge ist aus Sicht der chinesischen Medizin die Korrespondenz longitudinaler Krperachsen ber das Meridiansystem [16]. Stationr Bei der Behandlung von Verletzten, die einer stationren operativen oder konservativen Versorgung bedrfen, kann die Akupunktur vermehrt als supportive Schmerztherapie eingesetzt werden. Der von Akupunkturrzten immer wieder beobachtete gnstige Einfluss auf die Psyche, z. B. mit dem Punkt Du 20 auf der Abb. 4 San Jiao 6 und 8 Beispiel fr Indikationen. Der Punkt wird bei einem Thoraxprelltrauma ipsilateral streckseitig ca. eine Handbreite vom Handgelenk etwa 1 cm tief genadelt und die Nadel dabei durch Rotation sowie Heben und Senken fr 2 min stimuliert. Whrend der Stimulation lsst der Therapeut den Patienten vorsichtig tiefer durchatmen und das Qi der betroffenen Region mit der Hand verreiben Spitze des Kopfes, kann vermehrt psychovegetativ regulierend genutzt werden. Darber hinaus lsst sich mit der Akupunktur Wartezeit sinnvoll berbrcken und nutzen, der Patient erlebt sie als Zeit rztlicher Zuwendung und Therapie. Unfallchirurgische Indikationen im berblick Indikationen in der Rettungsstelle/ Ambulanz/Sportmedizin Mobilisation bei Gelenkblockierun gen, Thoraxprelltrauma, Rippenfraktur, Mobilisation nach Schultertrauma, Reposition nach Schulterluxation, HWS-Schleudertrauma, Lumbago und Lumboischialgie und Schmerztherapie Indikationen in der properativen Phase Schmerztherapie und Mobilisation (Indikationen wie in der Ambulanz), psychovegetativ ausgleichende Wirkung sowie Therapieangebot und (rztliche) Zuwendung in der Wartezeit Indikationen in der postoperativen Phase Schmerztherapie und Mobilisation (Indikationen wie in der Ambulanz), rascheres Abschwellen traumatisierten Gewebes, Muskelrelaxation und Mobilisation, enge Kooperation mit Krankengymnastik, postoperative belkeit, atonische Blase mit Harnverhalt, Strkung der Krpermitte und Gewinnen von Vertrauen in den eigenen Krper zur rascheren Rehabilitation, gezieltes Triggern regenerativer Mechanismen, das Konzept von Yin und Yang zur Optimierung des Therapieplanes, Yamamoto-Schdelakupunktur (YNSA) bei Zustand nach SchdelHirn-Trauma und chinesische Schdelakupunktur bei Zustand nach Schdel-Hirn-Trauma Anzahl der Akupunktursitzungen Akute Erkrankung: 16 Sitzungen Bei akuten Erkrankungen lsst sich der Schmerz in einer einzigen Sitzung von wenigen Minuten mit der oben beschriebenen One-point-Akupunktur oft um mehr als 50% reduzieren.Geeignete Messinstrumente sind die Angaben des Patienten gem der visuellen Analogskala (VAS) sowie der krperliche Untersuchungsbefund. Nach der Akutbehandlung in der Rettungsstelle kann die Therapie von den ambulant weiterbehandelnden rzten fortgesetzt werden. Hufig reichen insgesamt 16 Therapiesitzungen bei maximal einer Sitzung pro Tag aus. Chronische Erkrankung: 15 Sitzungen Chronische Schmerzerkrankungen erfordern in der Regel mindestens 15 Sitzungen, wobei nach internationalem Expertenkonsens eine erste Besserung zwischen der 6. und 10. Sitzung zu erwarten ist [14].Negative Therapieergebnisse wie auch unklare Studienergebnisse in der Vergangenheit sind hufig durch eine zu geringe Anwendungsanzahl der Akupunkturen bedingt. Dies belegt auch eine retrospektive Studie an 163 Patienten mit chronischen Schmerzerkrankungen (mittlere Erkrankungsdauer 6,3 Jahre), in der gezeigt wurde, dass bei Patienten, die sich selbst als erfolgreich behandelt bezeichneten, im Mittel 17,8 Therapiesitzungen erforderlich gewesen und erste Zeichen der Besserung im Mittel nach 9,8 Sitzungen aufgetreten waren [10]. Implementierung in die Klinik Voraussetzung fr eine Implementierung in den Klinikalltag ist eine entsprechende Schulung der rzte. Als eine Manahme zur Sicherung der Qualitt hat die BK 2004 die Einfhrung der facharztbezogenen Zusatzweiterbildung Akupunktur mit 200 Ausbildungsstunden bundesweit beschlossen [3]. Im Curriculum sind das Erlernen des Meridiansystems und grundlegende Techniken der Schmerzbehandlung vorgesehen. Damit ist die Ausbildung fr unfallchirurgische Indikationen ausreichend. Die Methode ist bei entsprechender Ausbildung fast berall einsetzbar. Zur Durchfhrung werden lediglich Akupunkturnadeln bentigt. Einsatzmglichkeiten der sofort analgetischen Stimulationstechnik Rettungsstelle, Operationssaal, Station und ambulante Nachsorge Sicherstellung der Akupunkturqualitt Im Konsens mit fhrenden nationalen und internationalen Experten sowie der mageblichen Literatur wurden fr die Gerac Leitlinien zur Akupunkturtherapie entwickelt [15]. Hieraus ergeben sich auch fr unfallchirurgische Indikationen folgende Anforderungen an eine qualittsbewusste Akupunkturbehandlung (die Punkte 47 betreffen vor allem die stationre und ambulante Rehabilitation): Die Akupunktur wird sich als additives Therapieverfahren auch in der Unfallchirurgie etablieren. Der sofort analgetische Effekt der Akupunktur eignet sich besonders fr die ambulante Versorgung nicht operationsbedrftiger Schmerzpatienten. Die Akupunktur als Schmerztherapie und psychisches Regulans kann in der gesamten stationren Versorgung eingesetzt werden. Erkrankungen des Bewegungsapparates sind das Hauptindikationsgebiet der Akupunktur. Die Akupunktur hat sich zu einer klinisch etablierten, bei Arzt und Patient beliebten Therapieform entwickelt. Die Nachweislage zur Wirksamkeit der Akupunktur entspricht derjenigen der konventionellen Medizin.Weitere Studien zur Verbesserung der wissenschaftlichen Nachweislage sind erforderlich. Entscheidend fr den Therapieerfolg ist die Einhaltung definierter Qualittskriterien. Die Akupunktur erweitert das therapeutische Spektrum der westlichen Medizin. Sie wird zusammen mit bewhrten westlichen Therapieformen eingesetzt. Korrespondierender Autor und die Forschungsgruppe Akupunktur, Tristanstrae 42, 14476 Gro Glienicke, E-mail: Interessenkonflikt: Keine Angaben


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Dr. F. Molsberger, J. Winkler, A. Molsberger. Akupunktur in der Unfallchirurgie, Trauma und Berufskrankheit, 2004, S417-S423, DOI: 10.1007/s10039-004-0914-5