Radialisparese – gesicherte Literaturergebnisse

Trauma und Berufskrankheit, Jul 2008

Die häufigste Ursache einer Radialisparese stellt die Humerusschaftfraktur dar. Es wurde eine Literaturrecherche hinsichtlich der Inzidenz, Prognose und Therapieoptionen bei humerusschaftfrakturassoziierter Radialisparese durchgeführt. Deren Häufigkeit liegt im Mittel bei 12%, hängt jedoch von der Frakturlokalisation ab. In über 85% der Fälle kommt es zur Regeneration der Parese, wobei kein signifikanter Unterschied zwischen einer primär operativen und einer zunächst abwartenden, ggf. sekundär operativen Strategie festzustellen ist. Die hohe Spontanheilungsrate macht eine frühe operative Exploration des N. radialis häufig überflüssig. In den Fällen, in welchen ein Hinweis auf eine relevante Nervenverletzung vorliegt, sollte sie jedoch weiterhin durchgeführt werden.

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Radialisparese – gesicherte Literaturergebnisse

Trauma und Berufskrankheit Supplement 2 2008 | 267 - Die tiologie einer Radialisparese kann sehr unterschiedlich sein, wobei eine traumatische Genese die hufigste Ursache darstellt. So sind 11,8% aller Humerusschaftfrakturen mit einer Radialisparese vergesellschaftet [16]. Darber hinaus werden zunehmend stich-, schnitt und schussverletzungsbedingte Nervenlsionen beobachtet. Bercksichtigt man den exponierten Verlauf des N. radialis, ist es nicht verwunderlich, dass die verletzungsbedingte Radialisparese die hufigste traumatische Nervenlsion der langen Rhrenknochen darstellt [12]. Abzugrenzen von der akut traumatischen Radialislsion sind klassische Engpasssyndrome wie das Supinatorsyndrom, das mit Schmerzen und Schwche der Extensoren einhergeht, sowie das Wartenberg-Syndrom, welches lediglich eine Hypsthesie im Versorgungsgebiet des N. radialis superficialis aufweist. Darber hinaus kann ein Druckschaden am Oberarm, z. B. bei falscher Lagerung, sich ebenfalls in Form einer Radialisparese manifestieren. Die iatrogene N.-radialis-Verletzung im Rahmen operativer Eingriffe proximal des Ellenbogens und Tumoren am Oberarm sind weitere Ursachen einer solchen. Das Ausma des funktionellen Defizits bei einer N.-radialis-Lsion hngt insbesondere von der Lokalisation der Schdigung ab, wobei die Funktionseinschrnkung umso ausgeprgter ist, je proximaler der Nerv verletzt wurde. Der direkt dem Knochen aufliegende Verlauf des N. radialis im Sulcus n. radialis am distalen Drittel des Humerus sowie seine Fixierung durch das Septum intermusculare Darber hinaus besteht bei einer Nervenlsion am Oberarm ein sensibler Ausfall im Versorgungsgebiet des R. superficialis n. radialis und, je nach Hhe der Lsion, auch des N. cutaneus antebrachii posterior, ggf. sogar bei weiter proximaler Verletzung auch des N. cutaneus brachii posterior bzw. N. cutaneus brachii lateralis. Klinisch reprsentiert die Radialislsion in Hhe des distalen Humerusdrittels somit das klassische Muster der Fallhand. Anhand einer Literaturrecherche und Datenanalyse zu dem Thema: Humerusfraktur und Radialisparese wird fr die hufigste traumatische Genese der Radialislsion ein berblick ber den aktuellen Kenntnisstand gegeben. Material und Methode Im Zeitraum von 19642005 wurden insgesamt 391 Arbeiten zum Thema Humerusfraktur und Radialisparese in folgenden Medien publiziert: Pubmed, Datastar und Cochrane Database. Eine Literaturrecherche durch Shao et al. [16] erfasste alle Publikationen, die unter den Stichworten humeral, humerus, shaft, diaphysis, fracture, radial nerve, palsy, paralysis identifiziert und analysiert werden konnten. Hiervon waren 35 verwertbare Kohortenstudien (n>10), die insgesamt 1079 Patienten mit N.-radialis-Parese beinhalteten. Die erwhnte Literaturrecherche war Grundlage der einzigen publizierten Metaanalyse zu dem Thema: Humerusfraktur und Radialisparese. Kontrollierte oder randomisierte Studien wurden zu dieser Fragestellung nicht publiziert. Darber hinaus wurden zwischen 2006 und 2008 weitere 22 Publikationen und 8 Kohortenstudien unter den Stichworten: humerus fracture, diaphysis, radial nerve, palsy, paralysis in Pubmed verffentlicht. Die Hufigkeit der posttraumatischen Radialisparese bei Humerusschaftfraktur liegt je nach Autor zwischen 2% und 17% [1, 7, 14]. Im Rahmen der Metaanalyse von Shao et al. [16] wurden insgesamt 4517 Humerusschaftfrakturen erfasst. Hiervon wiesen 532 Patienten eine RadialislTab. 1 Hufigkeit einer Radialisparese in Abhngigkeit der Lokalisation der Humerusschaftfraktur. (Nach [16]) Region der Humerusfraktur Tab. 2 Hufigkeit des operativen Verfahrens und Regeneration bei Radialisparese. (Nach [16]) Hufigkeit des Befunds/Eingriffs [%] sionen auf, was einer Inzidenz von 11,8% entspricht. Die Hufigkeit der Radialisparese wird beeinflusst von der Lokalisation und dem Typ der Fraktur. Patienten mit einem Bruch in Schaftmitte erleiden in 15,2%, Personen mit einer Fraktur distal der Schaftmitte in 23,6% eine Radialisparese, welche damit hufiger auftritt als bei Patienten mit einer Fraktur proximal der Schaftmitte, bei denen die Inzidenz bei 1,8% liegt [2, 9, 10, 15]. Eine Unterteilung der Frakturhhe in 5 Regionen zeigte in gleicher Weise das berwiegende Auftreten der Radialislsion im mittleren bis distal der Schaftmitte angrenzenden Bereich, was signifikant fter als bei Humerusfrakturen der brigen Regionen beobachtet wurde (p<0,05) (. Tab.1 ) [16]. Frakturformen, die hinsichtlich des Auftretens einer Radialisparese als ungnstig einzustufen sind, stellen die Quer- und Spiralfraktur dar, die in 21% bzw. 20% mit einer Radialisparese vergesellschaftet sind [16]. Hierzu zhlt insbesondere auch die distale extraartikulre Spiralfraktur des Humerus mit Einklemmung des Nervs im Frakturspalt, welche auch Holstein-Lewis-Fraktur genannt wird [7]. Hingegen ist das Risiko einer Radialisparese bei Schrg- oder Trmmerfrakturen des Humerus mit 8% bzw. 7% als signifikant geringer einzustufen (p<0,001) [16]. Von 1045 in der Metaanalyse von Shao et al. [16] aufgefhrten Patienten mit einer N.-radialis-Parese zeigten 921 eine Regeneration. Somit liegt die Gesamtregenerationsrate bei einer humerusfrakturassoziierten Radialislsion ohne Bercksichtigung der durchgefhrten Therapie bei 88,1%. In dieser Metaanalyse bestand kein signifikanter Unterschied der Regenerationsraten einer primren (89%) und einer sekundren N.-radialis-Lsion (93%) [16]. Hingegen findet nach Shaw u. Sakellarides [17] bei primren Radialisparesen in 40% und bei sekundren Paresen infolge einer geschlossenen Reposition und Marknagelung in 100% eine Regeneration des N. radialis statt. Eine inkomplette Parese (98%) wies eine signifikant bessere Prognose auf als eine komplette (78%) (p<0,05) [16]. Auch eine geschlossene Fraktur (97%) war prognostisch signifikant gnstiger einzustufen als eine offene (86%) (p<0,05) [16]. Die Spontanheilungsrate einer humerusfrakturassoziierten Radialislsion liegt zwischen 70 und 87% [6, 16]. In der Metaanalyse von Shao et al. [16] trat bei 411 von 581 Patienten (70,7%) eine Spontanheilung ein, wobei die Nervenregeneration nach etwa 7,3 Wochen (26,6 Wochen) begann. Hierbei war die erste diagnostizierbare Reinnervierung in einer Wiedererlangung der Funktion des M. brachioradialis und der Handgelenkstrecker feststellbar. Eine vollstndige Regeneration bestand nach 6,1 Monaten (3,412 Monate) [16]. Sind 7 Monate nach der Verletzung noch keine Regenerationszeichen vorhanden, ist mit keiner weiteren Funktionsverbesserung zu rechnen [4]. Operative Therapie Auf der Basis von 23 Studien wird in . Tab.2 die Inzidenz der Nervenregeneration in Abhngigkeit des operativen Verfahrens bei insgesamt 397 Patienten aufgelistet. Sie betrgt fr alle operativen Verfahren zusammen 82%. Fr die Naht des N. radialis wurde sie mit zwischen 53% und 90% angegeben [11]. Primre Operation Von 314 Patienten mit einer primren oder sekundren Radialisparese im Rahmen einer Humerusschaftfraktur, die innerhalb von 3 Wochen nach deren Auftreten einer operativen Therapie zugefhrt wurden, zeigten 276 (87,6%) eine Regeneration [16]. Die Regenerationsrate bei primrer Radialisparese und frher operativen Nervenrevision liegt bei 84,7% [16]. Von insgesamt 222 Patienten mit einer primren Radialisparese und frhzeitiger operative Nervenrevision (innerhalb von 3 Wochen) kam es bei 188 zur Regeneration [16]. Sekundre Operation In der Metaanalyse von Shao et al. [16] erhielten insgesamt 149 Patienten, bei denen keine Spontanheilung eintrat, eine operative Therapie der Radialislsion nach mindestens 8 Wochen, im Sinn einer verzgerten Exploration. Bei 98 davon (65,8%) kam es anschlieend zur Regeneration. Eine Einklemmung des N. radialis im Rahmen der verzgerten Exploration wird mit einer Hufigkeit zwischen 6 und 25% nachgewiesen [3, 8, 13, 17]. Eine erkennbare Nervendurchtrennung nach ausbleibender Spontanheilung wurde in 2042% der Flle beschrieben [14]. Therapieregime und Regenerationsrate In der Metaanalyse von Shao et al. [16] wurden 2 Therapieregimes bei primrer oder sekundrer Radialislsion im Rahmen einer Humerusschaftfraktur hinsichtlich ihrer Effektivitt verglichen. Das Therapieregime der Gruppe A (30 Studien und 581 Patienten) beinhaltete das Abwarten der Spontanheilung fr mindestens 8 Wochen. Fand keine Regeneration statt, wurde die sekundre Revision des Nervs nach durchschnittlich 4,3 Monaten vorgenommen. Bei Gruppe B (27 Studien und 314 Patienten) erfolgte die frhzeitige operative Nervenrevision (innerhalb von 3 Wochen). Das Gesamtergebnis hinsichtlich der Regeneration der Gruppe A (abwartende Strategie) (87,6%) war nicht signifikant unterschiedlich zu Gruppe B (frhzeitige Operation) (87,9%) (p=0,388). Somit besteht statistisch keine Unterschied zwischen der zunchst abwartenden, ggf. sekundr operativen und der primr operativen Strategie (. Abb.1 ). Bei etwa 237.000 Humerusfrakturen/ Jahr allein in den USA und einer humerusschaftfrakturassoziierten Inzidenz der traumatischen Radialisparese von etwa 12% kommt der Prognose und Therapie der Radialisparese eine wichtige Bedeutung zu [4, 16]. Um so mehr berrascht die Tatsache, dass bis heute eine Kontroverse hinsichtlich des Therapiealgorithmus bei Vorliegen einer humerusschaftfrakturassoziierten Radialisparese besteht [4, 11, 16]. Von einem Teil der Autoren wird bei Vorliegen einer Radialisparese die frhzeitige Exploration des N. radialis empfohlen. Als Vorteil der frhzeitigen Revision wird im Vergleich zur verzgerten Operation der technisch einfachere Primreingriff gesehen. So besteht unmittelbar nach der Verletzung noch keine ausgeprgte, den N. radialis umgebende Narbenbildung, welche die sekundre, zeitlich verzgerte Prparation deutlich erschwert. Darber hinaus sind bei Vorliegen einer Neurotmesis (komplette Nervendurchtrennung) im Rahmen einer primren Operation die Nervenenden deutlich einfacher darzustellen und zu nhen, ggf. kann durch eine geringe Verkrzung des Humerus sogar auf eine Nerventransplantation verzichtet werden. Ist der Nerv in der Fraktur eingeklemmt, kann durch eine primre Neurolyse eine frhzeitige Nervenregeneration erwartet werden, welche bis zu einer sekundren Operation sicher ausbleiben wrde. Die Mglichkeit der Einschtzung des Verletzungsausmaes und der damit einhergehenden Regenerationsfhigkeit stellt einen weiteren Vorteil der primren Exploration des N. radialis dar. So kann in aussichtlosen Fllen bereits frhzeitig eine motorische Ersatzoperation in Erwgung gezogen werden. Von besonderer Bedeutung hinsichtlich der primren Exploration ist die Tatsache, dass im Rahmen einer Plattenosteosynthese der N. radialis ohnehin dargestellt wird und so bereits primr eine der Nervenverletzung adquate Therapie erfolgen kann. Im Widerspruch zur Strategie der frhzeitigen Exploration bei Vorliegen einer humerusschaftfrakturassoziierten Radialisparese steht die hohe Spontanheilungstendenz von etwa 70%. So zeigte die Metaanalyse von Shao et al. [16], dass die berwiegende Anzahl der Operationen bei traumatischer Radialisparese letztendlich berflssig war und sich der operative Eingriff auf eine diagnostische Exploration beschrnkte [17]. Nach Lowe et al. [11] bestand nur in 12% der humerusschaftfrakturassoziierten Radialisparesen eine Nervendurchtrennung [11]. Somit knnen durch die zunchst abwartende und ggf. sekundr operative Strategie die Mehrheit unntiger Operationen und hierdurch bedingte Komplikationen vermieden werden. Insbesondere eine postoperativ auftretende perineurale Vernarbung wrde sich durch Abwarten der Spontanheilung in vielen Fllen gar nicht erst entwickeln. Der zunehmende Einsatz von Markngeln erfordert, vergleichbar mit der konservativen Therapie, keine operative Freilegung der Frakturregion mehr, sodass die Exploration des N. radialis einen zustzlichen Eingriff darstellen wrde, der auch erst dann erfolgen kann, wenn eine Spontanheilung ausbleibt. Der Vergleich der 2 kontroversen Therapiestrategien, zum einen der primren Exploration und zum anderen der zuTrauma Berufskrankh 2008 10 [Suppl 2]:267271 DOI 10.1007/s10039-008-1422-9 Springer Medizin Verlag 2008 W.Daecke F.Geiger Radialisparese gesicherte Literaturergebnisse Zusammenfassung Die hufigste Ursache einer Radialisparese stellt die Humerusschaftfraktur dar. Es wurde eine Literaturrecherche hinsichtlich der Inzidenz, Prognose und Therapieoptionen bei humerusschaftfrakturassoziierter Radialisparese durchgefhrt. Deren Hufigkeit liegt im Mittel bei 12%, hngt jedoch von der Frakturlokalisation ab. In ber 85% der Flle kommt es zur Regeneration der Parese, wobei kein signifikanter Unterschied zwischen einer primr operativen und einer zunchst abwartenden, ggf. sekundr operativen Strategie festzustellen ist. Die hohe Spontanheilungsrate macht eine frhe operative Exploration des N. radialis hufig berflssig. In den Fllen, in welchen ein Hinweis auf eine relevante Nervenverletzung vorliegt, sollte sie jedoch weiterhin durchgefhrt werden. Schlsselwrter Humerusfraktur Diaphyse N. radialis Radialisparese Regeneration Radial nerve palsy a literature review Abstract The most commonly associated cause of a radial nerve palsy is fracture of the humerus diaphysis. A systematic review of the current literature with regard to prevalence, prognosis and therapeutic option of humeral fracture-associated radial nerve palsy was carried out. The overall prevalence of radial palsy in fractures of the humerus is 12%, correlating with the region of shaft fracture. In 85% of cases recovery can be expected. No significant difference in outcome was noted between a primary surgical treatment and primary wait-and-see and possible secondary surgical strategy. Due to a high spontaneous recovery rate early exploration is frequently avoidable. However, in cases of expected neural lesion early surgical exploration is still recommended. Primre Radialisparese bei Humerusschaftfraktur nchst abwartenden und ggf. sekundr operativen Therapie, in der Metaanalyse von Shao et al. [16] lieferte uerst berraschende Ergebnisse. So wurde nachgewiesen, dass kein Unterschied zwischen der primr operativen und der zunchst abwartenden, ggf. sekundr operativen Strategie besteht. In beiden Gruppen wurde sowohl fr alle als auch nur fr die primren Radialisparesen kein Unterschied hinsichtlich der Regenerationsrate gefunden, welche bei etwa 85% lag. Hieraus kann eindeutig gefolgert werden, dass bei Vorliegen einer Radialisparese zu hufig rein diagnostisch operativ exploriert und die Chance der Spontanheilung nicht entsprechend genutzt wird. Nach Packer et al. [13] soll die Regeneration der sekundren Exploration und Nervenchirurgie bei Radialisparesen berlegen sein und den Ergebnissen der primren Naht nicht nachstehen. Diese Ergebnisse mssen jedoch studienbedingt kritisch gesehen werden, da allgemein tierexperimentell und klinisch bei frher Nervennaht ein besseres Ergebnis erwartet wird als nach verzgerter Naht [5]. Anhand der Ergebnisse der Literaturrecherche kann daher gefolgert werden, dass bei Hinweis auf das Vorliegen einer Nervenverletzung im Sinne einer Durchtrennung oder Einklemmung eine primr operative Exploration und eine Neurolyse, Nervennaht oder Nerventransplantation erfolgen sollten. Besteht jedoch nur Primre operative Strategie der Verdacht auf eine Nervenkontusion oder Axonotmesis, sollte der Spontanverlauf abgewartet werden. Die Schwierigkeit besteht darin, das Ausma der Nervenverletzung ohne operative Exploration zu beurteilen. Hinweise auf eine relevante N.radialis-Verletzung, die primr operiert werden sollte, sind [4]: F offene Frakturen, F Frakturen mit hhergradiger Weich teilverletzung, F extraartikulre Spiralfrakturen des distalen Humerus (Holstein-Lewis Fraktur), F begleitende Gefverletzungen, F Schuss- und Stichverletzungen sowie F Radialisparesen nach geschlossener Reposition. Ebenso sollte bei sonographischem oder magnetresonanztomographischem Verdacht auf eine Nervendurchtrennung eine primr operative Therapie angestrebt werden. In allen brigen Fllen, bei denen kein Hinweis auf eine relevante Nervenverletzung besteht, ist ein Abwarten der Spontanheilung gerechtfertigt. Es muss dann jedoch bercksichtigt werden, dass bei einer ausbleibenden Nervenregeneration etwa 23 Monate nach der Verletzung eine sekundre Nervenexploration und eine der Nervenverletzung adquate Therapie erfolgen sollten. Zur genauen Berechnung der Regerationszeit kann auch das Verfah Abb. 1 8 Regenerationsrate bei primrer Radialisparese in Abhngigkeit von der Therapiestrategie. (Nach [16]) Primre abwartende Strategie ggf. + sekundre Operation ren nach Green et al. [5] angewandt werden, wonach die Regerationszeit der Strecke zwischen Fraktur und 2 cm proximal des Epicondylus lateralis in Millimetern plus 30 Tage entspricht. Eine Sekundroperation sollte nicht spter als 7 Monate nach der Verletzung erfolgen. Zusammenfassend kann aufgrund der aktuellen Literatur gefolgert werden, dass die Prognose einer humerusschaftfrakturassoziierten Radialisparese mit einer Regerationsrate von ber 85% als sehr gut einzustufen ist. Die hohe Spontanheilungsrate macht eine frhe operative Exploration des N. radialis hufig berflssig. In den Fllen, in welchen ein Hinweis auf eine relevante Nervenverletzung vorliegt, sollte jedoch weiterhin eine primre operative Exploration des N. radialis vorgenommen werden. Korrespondenzadresse PD Dr. W. Daecke Klinik fr Unfall-, Handund Wiederherstellungschirurgie, Klinikum, Johann Wolfgang Goethe-Universitt, Theodor-Stern-Kai 7, 60596 Frankfurt am Main Interessenkonflikt. Keine Angaben


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PD Dr. W. Daecke, F. Geiger. Radialisparese – gesicherte Literaturergebnisse, Trauma und Berufskrankheit, 2008, 267-271, DOI: 10.1007/s10039-008-1422-9