Positionspapier zur Ersteinschätzung in integrierten Notfallzentren

Konzepte – Stellungnahmen – Leitlinien Notfall Rettungsmed 2018 · 21:492–495 https://doi.org/10.1007/s10049-018-0479-7 Online publiziert: 13. Juli 2018 © Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2018 M. Pin1 · C. Dodt2 · R. Somasundaram3 · I. Gräff4 · H. Dormann5 · M. DietzWittstock6 · C. E. Wrede7 · Deutsche Gesellschaft Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA) 1 Zentrale Interdisziplinäre Notaufnahme (ZINA), Florence-Nightingale-Krankenhaus, Kaiserwerther Diakonie, Düsseldorf, Deutschland 2 Notfallzentrum, Städtisches Klinikum München Bogenhausen, München, Deutschland 3 Zentrale Notaufnahme und Aufnahmestation, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin, Berlin, Deutschland 4 Notfallzentrum, Universitätsklinikum Bonn, Bonn, Deutschland 5 Zentrale Notaufnahme, Klinikum Fürth, Fürth, Deutschland 6 Zentrale Notaufnahme, Diakonissen Krankenhaus Flensburg, Flensburg, Deutschland 7 Interdisziplinäres Notfallzentrum, HELIOS Klinikum Berlin-Buch, Berlin, Deutschland Positionspapier zur Ersteinschätzung in integrierten Notfallzentren 1. Eine strukturierte, zuverlässig anwendbare und wissenschaftlich validierte Ersteinschätzung ist in Notaufnahmen/Notfallzentren unerlässlich für die Gewährleistung einer hohen Patientensicherheit. Notaufnahmen in deutschen Kliniken sind mit ihrer 24/7-Verfügbarkeit zentrale Anlaufstellen für jährlich mehr als 20 Mio. Patienten, die sich aufgrund vielfältigster Symptome und Beschwerden als Notfall empfinden. Diese hohe Inanspruchnahme, die auch international zu beobachten ist, führt regelhaft zu einem Missverhältnis zwischen der Patientenzahl und den personellen bzw. räumlichen Ressourcen [1]. Internationale Studien zeigen, dass „overcrowding“ in Notaufnahmen mit einer erhöhten Mortalität für Patienten verbunden ist [16]. Deswegen ist es erforderlich, die medizinischen Ressourcen in Phasen hohen Patientenaufkommens verlässlich auf die Patienten mit dringlichem Behandlungsbedarf und hohem gesundheitlichen Risiko zu konzentrieren. Dies ist insbesondere notwendig, da Notfallpatienten, die KranDer vorliegende Beitrag wurden von den oben aufgeführten Autoren im Namen der Deutsche Gesellschaft Interdisziplinäre Notfallund Akutmedizin (DGINA) verfasst. 492 Notfall + Rettungsmedizin 6 · 2018 kenhäuser aufsuchen, häufiger ernsthafte und vor allem zeitkritische Erkrankungen haben sowie eine höhere Mortalität aufweisen als solche, die sich mit ihren akuten Beschwerden an Arztpraxen wenden [4, 5, 10, 11]. Das bedeutet, dass viele Patienten die Schwere ihrer Erkrankung intuitiv richtig einschätzen und deswegen ein Krankenhaus aufsuchen. Hierzu ist im Rahmen des Risikomanagements der Einsatz eines verlässlichen und wissenschaftlich validierten Ersteinschätzungssystems heute internationaler Standard und damit für die Patientensicherheit eine „conditio sine qua non“ am Beginn einer medizinischen Notfallversorgung [15, 17]. In Deutschland gängige Ersteinschätzungssysteme, die diese Anforderungen erfüllen, sind das Manchester Triage System (MTS) [7] und der Emergency Severity Index (ESI) [6]. Die Umsetzung durch erfahrene Notfallpflegekräfte stellt hierbei einen weiteren wichtigen Qualitätsfaktor dar und steigert die Akzeptanz eines solchen Systems [14]. 2. Die Anforderungen an die Ersteinschätzung in Notfallkrankenhäusern mit KV-Notdienstpraxen bzw. integrierten Notfallzentren müssen den gleichen Grundsätzen wie an Not- fallkrankenhäusern ohne Beteiligung niedergelassener Ärzte erfolgen. Auch in Notfallkrankenhäusern mit Notdienstpraxen der kassenärztlichen Vereinigungen (KV) bzw. integrierten Notfallzentren ist im Vergleich zu Arztpraxen von einem höheren Anteil bedrohlich erkrankter Patienten im Sinne einer krankenhausspezifischen Vorselektion auszugehen. Daher müssen alle Notfallpatienten unmittelbar nach Eintreffen im Notfallkrankenhaus zunächst die oben beschriebene strukturierte und validierte Ersteinschätzung durchlaufen, und diese Ersteinschätzung muss die medizinische Basis für eine Steuerung der Patienten im Krankenhaus zu Notaufnahme oder KV-Notdienstpraxis bzw. innerhalb der integrierten Notfallzentren darstellen. Grundsätzlich sind hierfür neben den bislang in Deutschland eingesetzten Systemen MTS und ESI auch andere standardisierte Systeme denkbar [8], die allerdings aufgrund ihrer Auswirkungen auf die Patientensicherheit vor einem Einsatz wissenschaftlich evaluiert werden müssen. Dies trifft auch auf das derzeit in Diskussion befindliche Schweizer Einschätzungssystem SMASS (Swiss Medical Assessment System) zu, für das bislang kein wissenschaftlicher Nachweis der Validität publiziert wurde, Patient Integriertes Notfallzentrum strukturierte / validierte Ersteinschätzung Niedrigrisiko Hochrisiko KV Facharzt + MFA Klar stationär JA ZNA (ambulant/stationär) NEIN JA Fachliche + strukturelle Ressourcen und zwar weder für die Behandlungsdringlichkeit noch für die Steuerung in die Versorgungsebenen. Zudem entsprechen die Dringlichkeitsstufen wie z. B. „sofort ins Krankenhaus“, „Termin beim niedergelassenen Arzt reicht aus“ oder „Hausmittel verschaffen Linderung“ nicht dem notwendigen Differenzierungsgrad, der für Notfallpatienten gefordert wird. Die Kategorie „sofort ins Krankenhaus“ umfasst z. B. ein Zeitintervall von bis zu 6 h, während die klinischen Triagesysteme MTS/ESI zwischen „sofort“, „innerhalb von 10 min“ etc. differenzieren. Vorgaben der kardiologischen, neurologischen und anderer Fachgesellschaften können daher nur durch die bisher etablierten klinischen Triagesysteme eingehalten werden. Ein Einsatz ist daher zum jetzigen Zeitpunkt aus Gründen der Patientensicherheit abzulehnen. Eine adäquate Patientensteuerung muss neben der zunächst notwendigen Einschätzung der medizinischen Behandlungsdringlichkeit auch weitere Aufgaben der Patientensteuerung übernehmen [2] und z. B. solche Patienten detektieren, die trotz niedriger Behandlungsdringlichkeit einen klar definierbaren stationären Behandlungsbedarf haben, z. B. ein Patient, der an seinem Lebensende nicht mehr zu Hause bleiben kann. Zudem muss auch Berücksichti- NEIN gung finden, ob eine Behandlung trotz niedriger Dringlichkeit fachlich und strukturell überhaupt in einer KV-Notdienstpraxis durchgeführt werden kann. Beispielsweise können in vielen KVNotdienstpraxen keine Verletzungen, die zum Ausschluss einer Fraktur ein Röntgenbild brauchen, versorgt werden. Auch Basislabor- und Ultraschalluntersuchungen sind häufig nicht möglich. Die . Abb. 1 verdeutlicht den erforderlichen Ablauf in Notfallkrankenhäusern mit Notaufnahme und integrierter KVNotdienstpraxis. 3. Die strukturierte Ersteinschätzung muss sektorenunabhängig unmittelbar, spätestens aber 10 min nach Eintreffen des Patienten in der Notaufnahme/im Notfallzentrum des Krankenhauses erfolgen. Die vorgegebenen Wartezeiten bis zum ersten Arztkontakt sind einzuhalten und zu dokumentieren. Hierzu ist eine ausreichende pflegerische und ärztliche Personalausstattung vorzuhalten. Die Ersteinsch (...truncated)