Nöroşirürji hastalarında antikoagülan tedavi

CERRAHİ BİLİMLER / SURGICAL SCIENCES Derleme / Review Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2005; 58:90-95 Nöroşirürji hastalarında antikoagülan tedavi Anticogulan therapy for neurosurgical patients Zafer Aydın1, Tolga Oğuz1, Erdal Reşit Yılmaz1, Meltem Kurt Yüksel2, Habibullah Dolgun3, Nihat Egemen1 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalı 2 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı 3 Etlik S.S.K. Hastanesi, Nöroşirürji Kliniği 1 Antikoagülan tedavi nöroşirürji disiplininde uzun süreden beri önemini koruyan bir tartışmadır. Nöroşirürji pratiğinde tromboembolik problemler sık görülmesine karşılık tedavi konusunda bilgiler halen tartışmalıdır. Nöroşirürji hastaları açısından antikoagülan tedavi; kanama komplikasyonları, non hemorajik fakat hayatı tehdit eden nörolojik problemlerde veya sadece elektif cerrahi uygulanan hastalarda önem taşımaktadır. Antikoagülan tedavinin erken dönemde başlatılması; hemorajik komplikasyonlara, geç başlanılması ise tromboembolik olaylara yol açarak nöroşirürji hastalarına yaklaşımda ciddi problemlere neden olabilmektedir. Nöroşirürjide antikoagülan tedaviye ne zaman başlanılacağı ve ne zaman güvenli olarak sonlandırılabileceği iki önemli sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Mortalite ve morbiditenin azaltılmasında; tromboembolizme neden olan hiperkoagülobilite durumlarının bilinmesi, risk faktörü taşıyan hastaların belirlenmesi ve uygun tedavi rejimlerinin başlanması önemli rol oynamaktadır. Bu çalışmada nöroşirürji yoğun bakım ünitelerinde antikoagülan tedavi uygulaması gözden geçirilmiştir. Anahtar kelimeler: Antikoagülan tedavi, Nöroşirürji, yoğun bakım, Pulmoner emboli, Tromboemboli. Anticoagulant therapy is a very important subject in neurosurgey. Although tromboembolic complications are frequently seen in neurosurgical practice, there is not an exact opinion about the treatment. The significance of anticoagulant therapy is known in nonhemoraghical neurological problems, bleeding complications and in elective operations. Early administration of anticoagulant therapy can lead to hemorrhagical and late administration of anticoagulant therapy can lead to thromboembolic complications and these situations cause serious problems in neurosurgical patients. Two major problems are the confident and safe administration and ceasing time of the anticoagulan therapy. It’s imperative to know hypercoagulability states and to identify patients having risks and to decide appropriate medical treatment systems. In this study, we reviewed the anticoagulan therapy in neurosurgery intensive care units. Key words: Indication of anticoagulant therapy, Neurosurgery care unit, pulmonary embolius, thromboemboly. Geliş tarihi: 06.09.2004 • Kabul tarihi: 25.01.2005 Yazışma adresi Zafer Aydın Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşiürji Anabilim Dalı, Ankara Tel : (312) 3103333 /2934 Faks : (312) 309 4340 E-mail :zaydı[email protected] 90 1934 yılında Hamoni, derin ven trombozu ile pulmoner emboli arasındaki ilişkiyi tanımlamıştır ve bu tarihten sonra tromboembolinin ciddi bir sorun olduğu daha iyi anlaşılmıştır. Tromboemboli ile ilgili problemler (derin ven trombozu, pulmoner emboli) nöroşirürji yoğun bakımını da ilgilendirmesine rağmen bu konuda yapılan yayınlar ve araştırmalar oldukça kısıtlıdır (1,2,3,4). Venöz tromboembolizm (VTE) majör sağlık problemlerinden birisidir, ABDde yılda 201.000 yeni olgu görülmektedir (1). Bu hastaların %25’i venöz tromboembolizm saptanmasından sonraki bir haftada kaybedilirken, %21’inde ölüm tanıya zaman bırakmayacak şekilde hızlı olmaktadır (2). Artmış profilaksi rejimlerine rağmen venöz tromboembolism insidansı 1979 yılından bu yana 1/1000 olacak şekilde sabittir (1). Derin ven trombozu profilaksisi verilmeyen ve nöroşirürjikal operasyon yapılan hastalarda DVT prevelansı %24’dür (3). Journal of Ankara University Faculty of Medicine 2005; 58(2) Venöz tromboembolizm etyolojisinde 1869 yılında Virchow’un tanımladığı teori halen geçerlidir.Buna göre VTE oluşmasında üç temel faktör mevcuttur: staz, damar duvarı hasarı ve hiperkoagulabilite. Bunlardan birinin bulunması VTE riskini arttırmaya yeterlidir. Pıhtılaşma mekanizmasına bakacak olursak; trombositler normal hemostaz mekanizmasında ilk basamağı oluştururlar. Endotel hasarının bulunduğu durumlarda aktive olurlar; adezyon ve agregasyon yetenekleri hemostaza yardımcı olmaktadırlar (5,6,7,8). Beyin, normalde vücudun en fazla doku tromboplastini içeren organıdır. İntrakranial cerrahi veya travma sırasında tromboplastin salınımı en üst seviyededir. Bu nedenle nöroşirürjide postoperatif dönemde venöz tromboz gelişimi nöroşirürjiyenler için günümüzde giderek önemli bir konu haline gelmektedir (9). Yoğun bakım ünitesinde hemostazın laboratuvar olarak değerlendirilmesi Nöroşirurji yoğun bakımı ünitelerinde yatan hastaların kanama problemi olsun ya da olmasın sık aralıklarla koagülasyon profilinin izlenmesi esastır. Hemostaza ait patolojilerin değerlendirilmesinde laboratuvar tetkikleri ön plandadır. Bunlar; a. Trombositler ve fonksiyonlarına ait, b. Koagülasyona ait, olmak üzere iki grupta ele alınmaktadır. Trombositlere ait testler: kalitatif ve kantitatif değerlendirmeye yöneliktir. Kantitatif değerlendirme de trombosit sayısı değerlendirilir. Kalitatif değerlendirme kanama zamanı, pıhtılaşma zamanı, trombosit agregasyonu ile değerlendirilir. Trombosit fonksiyonları ile ilgili olarak ayrıca ADP nükleotidleri, serotonin salınımı, PF3 ve prostaglandin kaskadının değerlendirilmesine ait ayrıntılı testler de mevcuttur. Koagülasyona ait testler: Koagülasyon Zamanı, PT (Quick), aPTT (active), trombin zamanı (TT) FDP (Fibrinojenin proteolitik fragmanları) ile değerlendirilir. Bugün koagülasyon faktörlerinin (I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII) ve plazmin düzeyinin RIA yöntemleriyle tayini laboratuvar şartlarında mümkün olmaktadır. Tromboembolide risk faktörleri Klinik araştırmalar ve otopsi çalışmalarında hastanın yaşı ile trombüs oluşum riskinin arttığı gösterilmiştir. Kalp hastalıklarında derin ven trombozu riski 2-3 kat daha fazla Zafer Aydın, Tolga Oğuz, Erdal Reşit Yılmaz ve ark. Tablo 1. Venöz tromboembolizme yol açan hiperkoagubilite durumları (10). Primer 1. Faktör V Leiden gen mutasyonu 2. Protrombin gen 202101 mutasyonu 3. Protein C eksikliği 4. Protein S eksikliği 5. Antitrombin III eksikliği Sekonder 1. Staz (Postoperatif dönem, immobilizasyon) 2. Malignite 3. Nefrotik Sendrom 4. Östrojen kullanımı ya da gebelik Primer ya da sekonder 1. Antifosfolipid antikor sendromu 2. Hiperhomosisteinemi olarak bulunmuştur. Bu hastalarda trombüs alt ekstremite venlerinden kaynaklanmaktadır. Daha önce tromboemboli geçirmiş olan hastalarda tromboemboli riskinin yine 2-3 kat fazla olduğu bildirilmektedir (8,9,11,12). Derin ven trombozu ve pulmoner emboliye yaklaşım Derin ven trombozu (DVT)’nun tanısında; ekstremitede ödem, gerginlik, ısı artışı ve karşılaştırmalı ekstremite çevresinin ölçümlerinde artış gibi bulguların tespit edilmesinden sonra tanı (...truncated)