Tip 2 diabetes mellitusta insülin tedavisi

Journal of Experimental and Clinical Medicine Deneysel ve Klinik Tıp Dergisi Derleme / Review doi: 10.5835/jecm.omu.29.s1.009 Tip 2 diabetes mellitusta insülin tedavisi Insulin treatment in type 2 diabetes mellitus Hulusi Atmaca* Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, Samsun, Türkiye MAKALE BİLGİLERİ ÖZET Makale geçmişi Geliş 13 / 01 / 2011 Kabul 15 / 02 / 2011 *Yazışma Adresi: Hulusi Atmaca Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı\ Samsun, Türkiye E-posta: Anahtar Kelimeler: Tip 2 Diyabet İnsan insülinleri Analog insülinler Bazal insülin Bolus insülin Bifazik insülin İnsülin, tip 2 diyabetteki hiperglisemi tedavisinde mevcut tedaviler içerisinde en etkili olanıdır. Uygun şekilde kullanıldığında, artmış HbA1C’yi arzulanan hedefe düşürebilir. Tüm tip 1 diyabetiklere insulin tedavisi gerekli iken, tip 2 diyabetiklerde insulin tedavisinin nasıl olacağı veya ne zaman başlanacağı konusu o kadar açık değildir. Belirgin kilo kaybı, ciddi hiperglisemi veya ketosis durumlarında insulin hemen başlanmalıdır. Bu durumların dışında, insulin dışındaki tedavilerle veya bir veya daha fazla non-insülin ajanlarla glisemik hedeflere ulaşılamıyorsa insülin tedavisi eklenmelidir. Glukoz kontrolü sağlandıktan ve semptomlar düzeldikten sonra insulin tedavisi kesilebilir veya devam edilebilir. Burada kısaca tip 2 diyabette insulin tedavisi gözden geçirilecektir. Keywords: Type 2 Diabetes Human insulins Analoque insulins Basal insulin Bolus insulin Biphasic insulin J. Exp. Clin. Med., 2012;29:S44-S48 ABSTRACT Insulin is the most effective available medication for treating hyperglycemia in type 2 diabetes. If appropriately used, it can decrease any level of elevated HbA1C to, or close to, the desired goal. Whereas insulin therapy is required in all patients with type 1 diabetes, the decision of how and when to start insulin in type 2 diabetes is not as straightforward. Insulin usually should be started immediately in patients with marked weight loss, severe hyperglycemia, or ketosis. In the absence of these features, insulin should be added when glycemic goals are not met with one or more non-insulin agents, or when glycemic goals are unlikely to be achieved with non-insulin therapy. After the glucose is controlled and symptoms are relieved, it may be possible to withdraw the insulin or to be continued. Here, insulin therapy in patients with type 2 diabetes will be briefly reviewed. J. Exp. Clin. Med., 2012; 29:S44-S48 © 2012 OMU İnsülinin 1920’li yılların başlarında izole edilerek klinik kullanıma sunulması, diabetes mellitus (DM) tedavisinde devrim olmuştur. Günümüzde tüm tip 1 DM’li hastalarda ve tip 2 DM’li hastaların çoğunda insülin tedavisi gerekmektedir (Skyeler, 2004). Komplikasyonların azaltılmasında glisemik kontrolün önemi tip 1 diyabette kanıtlanmıştır (DCCT Research Group, 1993; Nathan ve ark., 2005). Aynı şekilde, UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) çalışmasında da tip 2 diyabette sıkı glisemik kontrolle mikrovasküler komplikasyonlarda benzer azalma sağlandığı, uzun vadede de makrovasküler komplikasyonlarda azalma olduğu ortaya konmuştur (UKPDS Group, 1998). UKPDS sonuçları göz önüne alındığında, tip 2 diyabette normogliseminin sağlanması hedef olmalıdır. Diyabet tedavisinde kullanılan insülin preparatları İnsülin uzun yıllar boyunca antijenik özellikler içeren ve alerjik yan etkisi olabilen sığır ve domuz pankreasından elde edilmiştir. Günümüzde insülinler rekombinant DNA teknolojisi ile üretilmektedir. Orijinal insan insülini ile aynı aminoasit zincirine sahip olduklarından “insan insülini” olarak adlandırılmaktadırlar (Skyeler, 2004). Bunlar kısa etkili (regüler insülin) ve orta etkili (NPH: nötral protamin Hagedron) insülinlerdir. Aminoasit zincirinde yapılan değişikliklerle değişik farmakolojik özelliklere sahip insülinler üretilmiştir. Etki süreleri ve etkilerinin başlama süresi insan insülinlerine göre farklılık gösteren bu insülinlere “analog insülinler” denir. Hızlı etkili insülin analogları lispro, aspart ve glulisindir. Uzun etkili insülin analogları ise glargin ve detemirdir (Skyeler, 2004; İmamoğlu ve Ersoy, 2009; McCulloch ce Deneysel ve Klinik Tıp Dergisi - Journal of Experimental and Clinical Medicine 29 (2012) S44-S48 Nathan, 2010). Ayrıca kısa veya hızlı etkili insülinlerin orta etkili insülinlerle oluşturulan hazır kombinasyonları (hazır karışım insülinler) da mevcuttur. Bunlar kısa etkili regüler insan insülini ve NPH karışımı, hızlı etkili lispro ve orta etkili nötral protamin lispro (NPL) karışımı ve hızlı etkili aspart ve orta etkili nötral protamin aspart (NPA) karışımıdır (İmamoğlu ve Ersoy, 2009). Karışım insülinler hasta tarafından da hazırlanabilir. Ancak glargin ve detemir insülinleri hızlı etkili insülinlerle aynı şırıngada karıştırılamaz (McCulloch ve Nathan, 2010). Tablo 1’de ülkemizde mevcut olan insülinler ve özellikleri yer almaktadır. İnsan insülinleri ile analog insülinlerin karşılaştırılması İnsan insülinleri pik ve etki süreleri, bazal insülinemi ve öğün sonrası hiperinsülinemisi açısından fizyolojik insülin salınımını taklit etmekten uzaktırlar. Bu nedenle analog insülinler geliştirilmiştir. Hızlı etkili insülinlerin (lispro, aspart, glulisin) etkisi hemen ve hızlı başlar ve bu nedenle öğün öncesi yapıldıklarında öğün sonrası glikoz yükselişini önlemeye yeterli olabilirler. Glargin ve detemir insülin yapıldığında kanda pik etkiye yol açmadan daha uzun etki süreleri ile bazal insülinemi sağlarlar. Böylece hızlı etkili insülinlerin kısa etkili olarak bilinen regüler insüline göre etkileri daha erken başlar ve daha erken biter. Bu özellik geç postprandial dönemde hipoglisemi riskinin azalmasına yol açar. Uzun etkili analogların pik etkisinin olmaması bazal insülin olarak NPH’ya tercih edilmelerini sağlar. Çünkü pik etki artmış hipoglisemi riski ile beraberdir. Glargin ile detemir mukayese edildiğinde detemirin etki süresi glargine göre daha kısadır (nadiren 24 saate kadar uzayan) ve NPH kadar olmasa da pik etkisi vardır (McCulloch ve ark., 2011). Tip 2 diyabette insülin kullanma gerekçesi Sağlıklı bir bireyde insülin pulsatil olarak salgılanır. Pulslar bazal ve öğünlere cevap olarak iki şekilde cereyan eder. Bazal insülin salınımı günlük insülin üretiminin yaklaşık %50’sini oluşturur. Geri kalan insülini prandial (öğünlerle stimüle olan) insülin oluşturur (McCulloch ve Nathan, 2010). Tip 2 diyabette her ne kadar insülin direnci önemli patojenik bir öge ise de insülin sekresyon defekti ilave olmadıkça kişide aşikar diyabet gelişmez. Yani tip 1 diyabet kadar olmasa da pankreas beta hücre defekti gelişir. Zamanla beta hücre fonksiyon bozukluğu progressif olarak ilerler ve tip 1 diyabete benzer şekilde insülin eksikliği ana defekti oluşturur. tip 1 diyabetten farklı olarak bu progresyon çok tedricidir ve yıllar içinde gerçekleşir. Özetle; tip 2 diyabet hastalarında insülinin hem salgılanması hem de etkisi bozulm (...truncated)