The dysphonic child: diagnostic, treatment and clinical evolution

Rev Bras Otorrinolaringol. V.69, n.6, 801-6, set./out. 2003 «« ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE A criança disfônica: diagnóstico, tratamento e evolução clínica The dysphonic child: diagnostic, treatment and clinical evolution Regina H. G. Martins1, Sérgio H. K. Trindade2 Palavras-chave: disfonia, criança, laringe. Key words: dysphonia, children, larynx. Resumo / Summary V O ocal nodules are the main cause of dysphonia in children, but through the videolaryngoscopy, others lesions are frequently found in infantile larynx like, cysts, sulcus, anterior commissure microwebs, denominated vocal fold cover minor structural alterations. Aim: To evaluate, in 71 children with dysphonia seen at “Ambulatório de Foniatria da Faculdade de Medicina de Botucatu (Unesp)”, during the last five years: sex incidence, age, diagnostic, treatment and clinical evolution. Study design: Clinical retrospective. Material and Method: We reviewed the evaluations of 71 children with dysphonia, with age range of 3 to 13 years, who underwent otolaryngologic and endoscopic exams (videolaryngoscopy or flexible fiberoptic). The children with functional dysphonia or respiratory distress complaints were excluded. Results: the main diagnoses were: vocal nodules (47 cases; 66,2%), epidermic cysts (7 cases; 9,9%), fistuleted cyst (6 cases; 8,4%), sulcus vocalis (5 cases; 7,1%), vocal fold bridge associated to cyst (2 cases; 2,8%), anterior microwebs associated to nodules (2 cases; 2,8%) and polyps (2 cases; 2,8%). The dysphonias were more frequent in boys (63,3%). The phonotherapy was the preferential treatment to nodules (well clinical evolution), sulcus vocalis (failed therapy) and microweb (failed therapy). The surgery followed by phonotherapy was the treatment in cysts, bridge and polyps, with satisfactory clinical evolution, except in that cases that refused the surgery. Conclusion: The vocal nodules are the main cause of dysphonia in children, but the vocal fold cover minor structural alterations are frequently seen in infantile larynx and for these diagnose the exam may be careful. s nódulos vocais são causas freqüentes de disfonias infantis, porém, através das vídeoendoscopias, outras lesões têm sido diagnosticadas na laringe infantil, como os cistos, sulcos, pontes e micromembranas, denominadas de lesões estruturais mínimas. Objetivo: Avaliar, em 71 crianças com disfonia agendadas nos ambulatórios de Foniatria da Faculdade de Medicina de Botucatu (Unesp) nos últimos cinco anos: sexo, idade, diagnósticos, tratamentos e evolução clínica. Forma de estudo: Clínico retrospectivo. Casuística e Método: Realizou-se estudo retrospectivo das avaliações otorrinolaringológicas e endoscópicas de 71 crianças com queixas de disfonia e idade entre 3 a 13 anos (45 meninos e 26 meninas). As crianças haviam sido submetidas a exame endoscópico com telescópio rígido ou nasofibroscópio flexível. Foram excluídas as crianças com disfonias funcionais ou com queixas de obstrução respiratória. Resultados Os principais diagnósticos foram: nódulo vocal (47 casos; 66,2%), cisto epidérmico (7 casos; 9,9%), cisto aberto fistulizado (6 casos; 8,4%), sulco vocal (5 casos; 7,1%), ponte + cisto (2 casos; 2,8%), micromembrana anterior (2 casos; 2,8%) e pólipo vocal (2 casos; 2,8%). As disfonias foram mais freqüentes entre os meninos (63,3%). A fonoterapia isolada foi o tratamento de escolha nos casos de nódulo vocal (evolução favorável), sulco vocal (evolução desfavorável) e micro-membrana (evolução desfavorável). Nas demais lesões (cistos, pontes e pólipos) o tratamento de escolha foi a cirurgia associada à fonoterapia, com resultados satisfatórios, exceto nos casos que recusaram a cirurgia. Conclusão: Os nódulos vocais são as principais causas de disfonias em crianças, porém as lesões estruturais mínimas mostraram-se também freqüentes, exigindo exame minucioso para o diagnóstico. 1 Professora Assistente Doutora da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP). 2 Médico Residente da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP). Trabalho realizado pela Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP). Endereço para Correspondência: Regina Helena Garcia Martins – Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP) – Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço Botucatu SP 18618-970. Tel (0xx14) 6802-6256 – E-mail: Artigo recebido em 06 de fevereiro de 2003. Artigo aceito em 04 de abril de 2003. REVISTA BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA 69 (6) P ARTE 1 N OVEMBRO/DEZEMBRO 2003 http://www.sborl.org.br / e-mail: 801 INTRODUÇÃO CASUÍSTICA E MÉTODO Estudos epidemiológicos apontam os nódulos vocais como sendo as principais causas das disfonias entre as crianças, estando diretamente relacionados ao abuso vocal15 . Entretanto, embora os nódulos despontem na incidência, a cada dia, na prática clínica, encontramos outras lesões laríngeas responsáveis pelas disfonias infantis como os cistos, pontes, sulcos vocais, que, quando não diagnosticados corretamente, podem justificar o insucesso da fonoterapia. Essas lesões denominadas por Pontes et al.6, de alterações estruturais mínimas, correspondem a pequenas alterações congênitas da configuração estrutural da laringe ou desvios anatômicos, cujo diagnóstico exige exame minucioso da cobertura mucosa das pregas vocais. Muitas dessas lesões podem ser diagnosticadas já na laringe infantil, sendo responsáveis por grande porcentagem das disfonias entre as crianças6. Com os avanços tecnológicos das videoendoscopias nas últimas décadas, os diagnósticos das disfonias infantis estão sendo cada vez mais bem definidos, o que tem permitido um melhor direcionamento terapêutico 7. Os exames endoscópicos detalhados das pregas vocais permitem-nos observar pequenas lesões ou mesmo imperfeições na cobertura mucosa, antes diagnosticadas, genericamente, de nódulos vocais. Entretanto, em muitos casos, mesmos com as belas e nítidas imagens endoscópicas, as dúvidas nos diagnósticos persistem, algumas vezes por falta de colaboração por parte das crianças durante o exame, outras por se tratarem de diagnósticos difíceis que exigem a palpação e exploração das pregas vocais com instrumentos delicados, sendo nestes casos necessária a indicação de exame de laringoscopia direta sob anestesia geral para esclarecer o diagnóstico. Este poderá ser favorecido com a inclusão das endoscopias rígida e de contato, quando disponibilizadas para esses procedimentos8. A dúvida quanto à melhor conduta terapêutica nas disfonias infantis sempre acompanha os profissionais que atuam nessa área. Em muitos casos, principalmente quando há a hipótese de lesão estrutural mínima, a indicação da laringoscopia direta sob anestesia geral poderá não passar de um exame detalhado das pregas vocais, sem que seja realizado qualqu (...truncated)