Pioderma gangrenoso refractario: utilidad de la terapia combinada. Enfoque en beneficio de la terapia hiperbárica en su tratamiento

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 06/12/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. REV COLOMB REUMATOL. 2013;20(3):171-176 ISSN 0121-8123 Revista Colombiana de Revista Colombiana de REUMATOLOGÍA Vol. 20 / Núm. 3 REUMATOLOGÍA Septiembre de 2013 www.elsevier.es/rcreuma Publicación Oficial de la Asociación Colombiana de Reumatología Reporte de caso Pioderma gangrenoso refractario: utilidad de la terapia combinada. Enfoque en beneficio de la terapia hiperbárica en su tratamiento Juan Sebastián Segura Charry*, Diego Alejandro Jaimes y John Darío Londoño Sección de Reumatología, Departamento de Medicina Interna, Universidad de la Sabana, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia I N F O R M AC I Ó N D E L A RT Í C U L O R E S U M E N Historia del artículo: El Pioderma Gangrenoso (PG) es un tipo de dermatosis neutrofílica que tiene un componente Recibido el 7 de marzo de 2013 idiopático, o puede tener asociación con patologías subyacentes sistémicas. Es el resultado Aceptado el 9 de julio de 2013 de una respuesta exagerada contra estímulos específicos y no específicos. Su primera línea de terapia son los GC; sin embargo, en algunos pacientes, no se logra control de su patología Palabras clave: con éste tratamiento (local o sistémico), y se debe recurrir al uso de medicamentos Pioderma gangrenoso inmunomoduladores, agentes biológicos Anti-TNFa, y en casos refractarios, esquemas no Piel y enfermedades del tejido convencionales, como el uso de la terapia hiperbárica con oxígeno (THBO). En el caso actual, conectivo un varón de 42 años de edad previamente sano, debuta con lesión ulcerada en extremidad Terapia hiperbárica inferior derecha, manejado inicialmente con GC con mala respuesta. Requirió cambio de Adalimumab manera secuencial a múltiples inmunomoduladores sintéticos sin eficacia terapéutica. Etanercept Se opta por inicio de terapia Anti-TNFa con fracaso terapéutico al uso de etanercept, Infliximab infliximab y adalimumab en esquema regular. Finalmente, se modifica la temporalidad de adalimumab a uso semanal sin respuesta favorable; se adiciona: mofetilmicofenolato, y cincuenta sesiones de THBO, con control exitoso de la patología. © 2013 Asociación Colombiana de Reumatología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Refractory pyoderma gangrenosum: Utility of combined therapy. Focus on benefits of hyperbaric therapy in its treatment A B S T R A C T Keywords: Pyoderma gangrenosum is a type of neutrophilic dermatosis that has an idiopathic Pyoderma gangrenosum component, or can be associated with other underlying systemic pathologies. It is the Skin and connective tissue diseases result of an exaggerated response against specific and non specific stimuli. The first line Hyperbaric oxygen therapy of therapy are glucocorticoids (GC); however, in some patients, control of the pathology Adalimumab is not achieve with this treatment (local or systemic), and it is needed a step-up therapy Etanercept going through several immuno-modulating treatments, biologic agents Anti – TNFa, and in Infliximab refractory cases, the use of non conventional therapies such as Hyperbaric Oxygen Therapy * Autor para correspondencia. Correo electrónico: (J.S. Segura Charry). 0121-8123/$ - see front matter © 2013 Asociación Colombiana de Reumatología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 06/12/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 172 REV COLOMB REUMATOL. 2013;20(3):171-176 (THBO). In this case, a previously healthy 42 year old man, debuts with an ulcerated lesion in his right lower limb, and he is initially treated with GC with poor response. He then required the use of several synthetic immune modulators without therapeutic efficacy. We opted to iniciate Anti-TNFa therapy obtaining therapeutic failure with the use of etanercept, infliximab, and adalimumab given in regular drug regimens. Finally, it is modify the frecuency of adalimumab to one dose per week without appropriate response; it is then added micofenolate mofetil, and fifty sessions of THBO, achieving successful control of this pathology. © 2013 Asociación Colombiana de Reumatología. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción El pioderma gangrenoso (PG) es una enfermedad inflamatoria de etiología incierta, caracterizada por la infiltración neutrofílica de la dermis y destrucción tisular amplia1. Fue descrita en 1916 por Brocq et al., como «phagedenisme geometrique» y, posteriormente, Brunsting et al., la denominaron PG2, e indicaron que dicha enfermedad se desencadenaba por la diseminación de un foco infeccioso a distancia (intestino en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, o pulmones en pacientes con empiema)3. Actualmente, el PG es considerado una dermatosis inflamatoria reactiva y hace parte del espectro de las dermatosis neutrofílicas 4. Esta condición tiene una forma idiopática. Alg unos pacientes tienen patologías subyacentes de base, como la enfermedad inf lamatoria intestinal (EII), artritis reumatoide (AR), enfermedades hematológicas, síndromes de inmunodeficiencia humana y tumores sólidos5,6. Sin embargo, también existen algunas formas asociadas con reacciones adversas a medicamentos7. La lesión clásica cutánea del PG, usualmente, inicia con una pústula central o como nódulos fluctuantes con un halo inflamatorio, que se expande periféricamente hasta formar una úlcera con borde levantado violáceo 4. Las lesiones típicamente afectan extremidades inferiores y tronco7. La aparición tan variada de dichas úlceras ha llevado a proponer una clasificación clínica, que incluye cuatro variantes: ulcerativa, pustular, bulosa y vegetativa. Las últimas tres raramente tienen asociación sistémica, y entre ellas pueden variar hasta convertirse en formas ulcerativas7,8. El diagnóstico es clínico, no depende de los hallazgos en la biopsia, y puede ser un reto en sus fases tempranas. La aproximación histológica se realiza para excluir otras causas que puedan comportarse de manera similar y requieran otros enfoques, como las diferentes dermatosis neutrofílicas conocidas. Adicionalmente, se debe tener precaución con la realización de biopsias, por el fenómeno de «patergia» que puede empeorar la reacción local de la enfermedad7. Esta patología alcanza una mortalidad de hasta 30%, existen algunos predictores de mal pronóstico como son: sexo masculino, edad avanzada y la variedad de PG buloso (relacionado más con malignidad hematológica)8. El tratamiento se basa en el uso de medicamentos tópicos y sistémicos, dentro de los cuales sobresalen los glucocorticoides (GC) y los inmunomoduladores. Recientemente, se ha utilizado la terapia biológica anti-TNFa, con buena respuesta. Existe un porcentaje de enfermos que es (...truncated)