Endometriosis e infertilidad

Endometriosis e infertilidad Gustavo Adolfo Restrepo Cano* RESUMEN Objetivo: revisar la literatura sobre endometriosis en cuanto se relaciona con la infertilidad. Metodología: búsqueda en PubMed / Medline, Hinari y Cochrane con los términos Infertilidad, Endometriosis, Endometrioma, Laparoscopia y Cistectomía. Se seleccionaron investigaciones originales, artículos de revisión y meta-análisis, en inglés, francés y español, publicados entre enero de 2000 y diciembre de 2010. Se eligieron los que evaluaban la fisiopatología, etiología, diagnóstico y tratamiento de la endometriosis en relación con la infertilidad. Resultados: la endometriosis es responsable hasta del 15% de los casos de infertilidad femenina. Los mecanismos comprobados son: obstrucción tubárica, adherencias y endometriomas. La sobreproducción de prostaglandinas y citocinas podría afectar la función del ovario, las trompas y el endometrio. En los estadios I y II es superior el tratamiento quirúrgico frente al farmacológico; este último comprende tres ciclos de clomifeno más inseminación intrauterina (IIU); de no lograrse el embarazo, se debe proceder a administrar gonadotropinas más IIU y por último a la fertilización in vitro (FIV). Conclusiones: la endometriosis afecta la fertilidad por mecanismos comprobados pero puede haber otros aún no bien esclarecidos. Se deben tener en cuenta los avances recientes para ofrecer el mejor tratamiento posible. PALABRAS CLAVE Cistectomía; Endometrioma; Endometriosis; Fertilización In Vitro; Infertilidad; Laparoscopia SUMMARY Endometriosis and infertility Objective: To review the literature on endometriosis in its relationship with infertility. Methodology: A search was carried out in PubMed/Medline, Hinari and Cochrane, with the terms Infertility, Endometriosis, Endometrioma, Laparoscopy, In vitro fertilization and Cistectomy. Articles in English, French and Spanish published between January 2000 and * Médico ginecoobstetra, Universidad Militar Nueva Granada, Hospital Militar CentralBogotá Correspondencia: Gustavo Adolfo Restrepo Cano; Recibido: noviembre 03 de 2010 Aceptado: enero 25 de 2011 31 Iatreia Vol. 25 (1): 31 - 41, enero-marzo 2012 September 2010 including original research, review articles, and meta-analysis, were selected. Those dealing with physiopathology, etiology, clinical diagnosis and treatment of endometriosis in its relationship with infertility were chosen. Rokitansky. Y en 1921, John Albertson Sampson (18731943), médico norteamericano, comenzó una serie de publicaciones sobre la enfermedad. Results: Endometriosis is responsible for up to 15% of female infertility cases. Proven mechanisms are tubal blockage, adhesions and endometriomas. Overproduction of prostaglandins and cytokines could affect the ovaric, tubaric, and endometrial functions. In stages I and II surgical treatment is better than the pharmacological one. The latter consists of three cycles of clomiphene citrate plus intrauterine insemination. METODOLOGÍA If pregnancy is not achieved, gonadotropin injections plus intrauterine insemination should be used. If this also fails, in vitro fertilization (IVF) may be used. Conclusion: Endometriosis affects fertility by proven mechanisms but some others not yet elucidated may be acting as well. Recent advances should be taken into account in order to offer patients the best possible treatment. KEY WORDS Cystectomy; Endometriosis; Endometrioma; Infertility; In Vitro Fertilization; Laparoscopy INTRODUCCIÓN La endometriosis se define como la presencia de glándulas endometriales y estroma por fuera de la cavidad endometrial y de la musculatura uterina. Estos implantes ectópicos de endometrio suelen estar en la pelvis, pero pueden ocurrir casi en cualquier parte del cuerpo. La endometriosis puede estar asociada con muchos síntomas molestos y debilitantes, tales como dolor pélvico, dismenorrea grave y dispareunia, o ser asintomática; esta última forma se descubre por laparoscopia o cirugía exploratoria (1). La primera mención del término endometriosis la hizo en 1885 el patólogo alemán Friedrich Daniel von Recklinghausen. La primera descripción patológica se le debe al anatomopatólogo Karl Freiherr von Se hizo una búsqueda en PubMed, Hinari y Cochrane con los términos Infertilidad, Endometriosis, Endometrioma, Laparoscopia y Cistectomía. Se seleccionaron investigaciones originales, artículos de revisión y meta-análisis, en inglés, francés y español, publicados entre enero de 2000 y diciembre de 2010. Se eligieron los que evaluaban la fisiopatología, etiología, diagnóstico y tratamiento de la endometriosis en relación con la infertilidad. PREVALENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA Se calcula que la endometriosis es responsable hasta del 15% de los casos de infertilidad femenina, se encuentra aproximadamente en el 12% a 32% de las mujeres en edad reproductiva a las que se les hace laparoscopia para determinar la causa del dolor pélvico, en el 50% de las mujeres sometidas a laparoscopia por infertilidad y en el 50% de las adolescentes llevadas a este procedimiento para la evaluación de dolor pélvico crónico o dismenorrea (2). Como resultado del uso de la laparoscopia, se ha planteado que la endometriosis se produce principalmente entre los 25 y 35 años (3). Es infrecuente en mujeres premenárquicas y en las posmenopáusicas que no están tomando hormonas (4). PATOGENIA Chan y colaboradores en 2004 aportaron la primera evidencia de que existen células madre endometriales (CME) y células progenitoras endoteliales (CPE), mediante clonación de células epiteliales y estromales del endometrio humano. Se identificó el marcador ABCG2 como específico de las CME; se lo encuentra tanto en la capa basal como en la funcional del endometrio, lo cual sugiere que ambas capas pueden tener el potencial de dar lugar a tejido endometrial y, además, generar su propia vasculatura. Un modelo hipotético propone que CME se desprenden durante 32 IATREIA Vol 25(1) enero-marzo 2012 la menstruación, se implantan retrógradamente sobre la superficie de sitios ectópicos como el peritoneo y generan, gracias a las CPE, implantes endometriósicos autosuficientes. De la misma forma, las CPE y CME se pueden liberar a la circulación periférica y al sistema linfático explicando así la presencia exótica de endometriosis en sitios remotos (5). Se han encontrado deleciones de 10 kb del gen KLRC2 en el cromosoma 12 de células de endometriomas, al compararlas con células de endometrio normal (este gen es miembro de la familia de receptores de las células NK y está implicado en el proceso de presentación de antígenos). Esto apoya la hipótesis de que los endometriomas se pueden derivar de metaplasia de tejido endometriósico transportado retrógradamente (6). Al comparar células endometriósicas con células endometriales normales se encontró que los niveles del mARN y de la proteína del receptor 2 del estrógeno (ESR-2, por la sigla en inglés de estrogen receptor-2) eran más altos y los del receptor 1 (...truncated)