Spinal Anestezide % 0.5 lik Hiperbarik Bupivakaine Eklenen Neostigminin Anestezi Kalitesi, Hemodinami ve Analjezi Üzerine Etkileri

OSMANGAZİ TIP DERGİSİ 36(3), 5-12 Eylül 2014 Spinal Anestezide % 0.5 lik Hiperbarik Bupivakain’e Eklenen Neostigmin’in Anestezi Kalitesi, Hemodinami ve Analjezi Üzerine Etkileri 1 Harun Özmen, 2Sacit Güleç, 2Belkıs Tanrıverdi 1 2 Mersin Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, e-posta: ÖZET: Çalışmamızda spinal anestezi planlanan 60 olguda intratekal(IT) bupivakain ve bupivakain+neostigmin kombinasyonunun spinal anestezi kalitesi, hemodinamik parametreler ve postoperatif analjezi üzerine etkileri ve yan etkileri karşılaştırıldı.ASA I-II grubunda 60 olgu üç gruba (n=20) ayrıldı. Grup I’ e 2.5 ml %0.5 bupivakain+ 0.5 ml serum fizyolojik, Grup II ‘ye 2.5ml %0.5 Bupivakain+25g Neostigmin, Grup III ‘e 2.5ml %0.5 Bupivakain+50g Neostigmin ( total 3 ml volüm içinde) İT olarak verildi.Gruplar arasında sistolik ve diyastolik arter basıncı (SAB, DAB), kalp atım hızı (KAH), oksijen satürasyonu(SpO2), sensoryal, sempatik ve motor blok süreleri, maksimum sensoryal ve motor bloğa ulaşma süreleri, sensoryal ve sempatik blok düzeyleri, etkin analjezi süreleri, total analjezik gereksinimleri, postoperatif ağrı skorları ve komplikasyonlar karşılaştırıldı.Elde edilen veriler istatisitksel olarak eşleştirilmiş T testi, One-Way Anova, Kruskel- Wallis ve Mann-Whitney U testleri ile değerlendirildi. Hiç bir grupta hipotansiyon olmamakla beraber neosigmin kullanılan gruplarda neostigminin dozuyla bağlantılı daha iyi hemodinamik stabilite sağlanmıştır. Üç grubun anestezi kaliteleri arasında fark bulunamadı, postoperatif ağrı skorları neostigmin kullanılan gruplarda düşük bulunmuş ve bu hastalar postoperatif dönemi daha az ağrılı geçirmiştir. Neostigmin dozu ile paralel bulantı, kusma sıklığı artarak hasta konforunu olumsuz etkilemiştir.İT neostigmin postoperatif analjeziye ciddi şekilde katkıda bulunmuştur, ancak bulantı ve kusmanın hasta konforunu bozması sebebi ile neostigminin klinik kullanımı için ciddi şekilde kısıtlayıcı faktör olduğu kanısına varıldı. ANAHTAR KELİMELER: neostigmin, bupivakain, spinal anestezi, analjezi SUMMARY: In the present study, a comparison on quality of spinal anesthesia, hemodynamic parameters, and postoperative analgesic effects and adverse effects between intrathecal (IT) bupivacaine administered groups and bupivacaine + neostigmine combination administered groups is made in 60 cases with spinal anesthesia. 60 cases are subdivided into three subgroups (n=20) in ASAIII group. IT administration of 2.5 ml of 0.5% bupivacaine + 0.5 ml normal saline for Group I, 2.5 ml 0.5% bupivacaine + 25 µg neostigmine for Group II, and 2.5 ml %0.5 ml bupivacaine + 50 µg neostigmin (in a total of 3 ml volume) for Group III are performed. Several parameters such as systolic and diastolic arterial pressure (SAP, DAP), heart rate (HR), oxygen saturation (SpO 2), duration of sensorial, sympathetic and motor block, maximum duration to achieve sensorial and motor block, levels of sensorial and sympathetic block levels, duration of efficient analgesia, total requirements for analgesia, postoperative pain scores and complications are compared between groups. Matched-pairs t-test, one-way ANOVA, Kruskal-Wallis and Mann-Whitney U tests are used to assess the data statistically. Although none of the groups had hypotension, neostigmine administered group had better hemodynamic stability associated with neostigmine dosage. No significant difference on quality of anesthetic effects are found among three groups; postoperative pain scores are found lower in neostigmine administered groups and these patients had less pain in postoperative period. Frequency of nausea and vomiting, increased in a correlation with neostigmine dose, had a negative effect on patient comfort. IT neostigmine contributed significantly for postoperative analgesia but it is concluded that using neostigmine in clinical settings has a limiting factor due to the deterioration of patient comfort because of nausea and vomiting. KEY WORDS: neostigmine, bupivacaine, spinal anesthesia, analgesia Spinal Anestezide % 0.5 lik Hiperbarik Bupivakain 1. Giriş Neostigiminin Asetikolin (Ach) yolu ile hem sempatik tonusu artırdığı hem de antinosiseptif etkisi olduğu deneysel ve klinik çalışmalarla gösterilmiştir.1,2,3,4,5,6 Klinik çalışmalarda kullanılan dozlarda İT neostigmine ait nörotoksik etki 7,8 görülmemiştir. Ancak intratekal verilmesi ile yüksek dozlarda bulantı ve kusma gibi yan etkiler ortaya çıktığı saptanmıştır.4,8 Reversibl kolinesteraz inhibitörü olan neostigmin intratekal (IT) olarak verildiğinde asetilkolinin (Ach) yıkımını engelleyerek analjezi 1,9,10 oluşturmaktadır. Bu analjezik etki daha çok M1 reseptör sub tipi üzerinden, inhibitör internöronların eksitasyonu ve dorsal kök projeksiyon nöronlarının hiperpolarizasyonu ile oluşmaktadır.1,9,10,11 Diğer yandan ratlarda neostigminin İT uygulandığında sempatik tonusu artırdığı, kan basıncını yükselttiği görülmüştür.2 Bu etki de M2 reseptör sub tipi üzerinden spinal preganglionik sinir sistemi aktivitesinin artması ile ortaya çıkmaktadır.2 Bu konuda yapılmış klinik çalışmalara ışık tutabilmek amacı ile planladığımız çalışmada, spinal anestezide bupivakaine eklenen düşük doz 25-50 µg neostigminin anestezi kalitesi, hemodinami ve özellikle postoperatif analjezi üzerine etkileri ile istenmeyen etkilerin görülme sıklığının incelenmesi amaçlandı. 2. Materyal ve Metod Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’nun onayı alındıktan sonra, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda, ASA I ve II grubuna giren alt batın, ürogenital, perianal, alt ekstremite minör ortopedik ve plastik cerrahi operasyonu geçirecek (Tablo-I) 60 olgu rastgele 3 gruba ayrıldı (n=20) Premedikasyon verilmeden ameliyathaneye alınan olgulara periferal bir venden damar yolu açılıp ilk bir saat 10 ml/kg/ saat hızla gidecek şekilde %0.9 NaCl infüzyonu başlandı. Sistolik ve Diyastolik arter basıncı (SAB, DAB), Kalp atım hızı(KAH), Periferik oksijen satürasyonu (SpO2) kontrol değerleri ölçülerek kaydedildi.Arter basıncındaki düşme başlangıç değerin %25’inden fazla ise hipotansiyon geliştiği kabul edilerek sıvı infüzyonu, oksijen ve gerektiğinde metaraminol ile tedavi edilmesi planlandı. Kalp atım hızı 50 atım/dk nın altına düştüğünde bradikardi kabul edilip, 0.5 mg iv atropin ile müdahale edildi. Çalışmada % 0.5 lik hiperbarik bupivakain kullanıldı. Lateral dekübitis pozisyonunda L4-5 aralığından 25G’ lik Quincke iğne ile subaraknoid mesafeye ulaşıldı. GrupI ‘deki olgulara 2.5 ml bupivakain+ 0.5 ml serum fizyolojik (SF), Grup II’ deki olgulara 2.5 ml bupivakain+ 25µg neostigmin, Grup III’deki olgulara ise 2.5 ml bupivakain+ 50µg neostigmin İT olarak verildi. Onbeş dakika 30o Fowler pozisyonunda tutulan olgular sonra supin pozisyona alındılar. İlk yarım saat 5’er dakika, sonra 15’er dakikada bir SAB, DAB, KAH, SpO2,ulaşılan maksimum sensorial(pinpirick) ve sempatik blok( buz kullanılarak soğuk tes (...truncated)