Choque séptico fulminante neonatal por Clostridium perfringens

Reporte de caso Choque séptico fulminante neonatal por Clostridium perfringens Neonatal fulminant septic shock by Clostridium perfringens Álvaro Hoyos O1 , Natalí Naranjo B2, Luisa López T2, Nathalia Vélez S3, Clara Rico P3 Fecha correspondencia: Recibido: agosto 31 de 2017. Revisado: febrero 27 de 2018. Aceptado: junio 19 de 2018. Forma de citar: Hoyos O A, Naranjo B N, López T L, Vélez S N, Rico P C. Choque séptico fulminante neonatal por Clostridium perfringens. Rev CES Med 2018; 32(3): 270-277. Open access © Derecho de autor Licencia creative commons Ética de publicaciones Revisión por pares Gestión por Open Journal System DOI: http://dx.doi.org/10.21615/ cesmedicina.32.3.8 ISSN 0120-8705 e-ISSN 2215-9177 Sobre los autores: 1. Pediatra especialista en enfermedades infecciosas, Clínica Universitaria Bolivariana, Medellín. 2. Médica hospitalaria, Clínica Universitaria Bolivariana, Medellín. Comparte Resumen Clostridium spp. es un bacilo grampositivos, anaerobio, formador de esporas y ampliamente distribuido en el ambiente. Las infecciones por Clostridium perfringens en neonatos son en extremo raras. La sepsis grave por anaerobios, incluyendo el choque séptico, es un evento clínico inusual en este grupo de pacientes. Se reportan dos casos de bacteriemia por C. perfringens asociados a choque séptico fulminante en recién nacidos con enterocolitis necrosante grave. Palabras clave: Bacteriemia; Clostridium perfringens; Recién nacido; Choque séptico; Enterocolitis necrosante. Abstract Clostridium species are anaerobic, spore, forming gram-positive bacteria that are widely spread in the environment. Clostridium perfringens infections in neonates are extremely rare. Severe anaerobic sepsis, including septic shock, is an unusual clinical event in this group of patients. We highlight two cases of C. perfringens bacteremia associated with fulminant septic shock in neonates with severe necrotizing enterocolitis. Keywords: Bacteremia, Clostridium perfringens; Newborn; Septic shock; Necrotizing enterocolitis. Introducción La sepsis neonatal fulminante ocurre cuando el individuo fallece en menos de 48 horas de iniciada la enfermedad y, en muchas ocasiones, antes de conocer el patógeno asociado y su susceptibilidad a los antibióticos (1). La sepsis fulminante se presenta en neonatos con infecciones invasoras por bacilos gramnegativos incluyendo Pseudomonas spp., entre otros (1). La bacteriemia por anaerobios y en particular por Clostridium perfringens en pacientes neonatos es bastante inusual y algunos de los casos reportados ocurren en individuos con enterocolitis necrosante grave o asociados a onfalitis, fascitis necrozante o procedimientos quirúrgicos (2-6). La enterocolitis necrosante es la emergencia gastrointestinal más frecuente durante el período neonatal y cuando se asocia a la presencia de C. perfringens suele mostrar un curso clínico más grave y mayor probabilidad de muerte (2,3). Se presentan dos casos de pacientes neonatos con choque séptico fulminante secundario a bacteriemia por C. perfringens. La publicación de los Hoyos OA, Naranjo BN, López TL, Vélez SN, Rico PC. MEDICINA Septiembre - Diciembre 2018 - Pág 271 3. Pediatra unidad de cuidados intensivos neonatal, Clínica Universitaria Bolivariana, Medellín. casos contó con el aval del Comité de Ética de la Clínica Universitaria Bolivariana y de la Escuela de Ciencias de la Salud de la Universidad Pontificia Bolivariana. Caso clínico 1 Se trataba de un recién nacido, sexo masculino, hijo de una madre secundigestante de 22 años y sin controles prenatales. Los tamizajes post-parto para infección (presuntiva de VIH, prueba no treponémica reagina plasmática rápida -RPR- y antígeno de superficie para hepatitis B) fueron negativos. El bebé nació en otra institución y fue remitido como traslado primario a esta clínica. Al ingreso se calculó, por test de Ballard, una edad de 29 semanas, con un peso de 855 gr y talla 32 cm. Según la nota de remisión presentó un puntaje de Apgar de 8 y 9 al primer y cinco minutos, respectivamente. El paciente ingresó a la unidad de cuidados intensivos neonatal con un síndrome de dificultad respiratoria leve que respondió al suministro de oxígeno por cánula, sin requerimiento de soporte ventilatorio o uso de inotrópicos. Según el protocolo institucional se inició nutrición parenteral total, antibióticos de primera línea (ampicilina/ amikacina), toma de hemocultivos, paso de catéter epicutáneo y sonda orogástrica sin inicio de alimentación enteral. Al tercer día de vida se comenzó estímulo enteral trófico con adecuada tolerancia. En la institución el uso de probióticos no está protocolarizado como parte del manejo de la vía enteral o prevención de con enterocolitis necrosante. Al quinto día el reporte final de los hemocultivos fue negativo y se suspendieron los antibióticos. La evolución fue satisfactoria permitiendo incrementos de volumen a la vía enteral. La bacteriemia por anaerobios y en particular por Clostridium perfringens en pacientes neonatos es bastante inusual. A los 23 días de vida presentó súbitamente desaturación sostenida, taquicardia y distensión abdominal, por lo que se suspendió la vía enteral, se tomaron hemocultivos (una botella aerobia y una anaerobia) y, ante la sospecha de enterocolitis necrosante grave y sepsis neonatal tardía, se inició cobertura antibiótica de segunda línea (cefepime/metronidazol). Una radiografía de abdomen mostró edema de pared intestinal, distensión de asas generalizadas y neumatosis en flanco derecho (enterocolitis necrosante IIB según la clasificación de Bell: inestabilidad clínica, marcada distensión abdominal, neumatosis focal, distensión de asas y trombocitopenia). Los resultados de los principales paraclínicos se muestran en el cuadro 1. El paciente continuó con deterioro clínico progresivo, caracterizado por choque, distensión abdominal, deposiciones con moco y sangre; eventualmente requirió soporte ventilatorio e inotrópico. Fue evaluado por el equipo de cirugía infantil que, con base en los hallazgos radiológicos y clínicos, hizo un diagnóstico de enterocolitis necrosante perforada (enterocolitis necrosante IIIB según la clasificación de Bell: inestabilidad clínica, hipotensión, acidosis metabólica, distensión abdominal marcada, neumoperitoneo, distensión de asas y trombocitopenia) y, ante la gravedad del cuadro, realizó drenaje peritoneal urgente. La condición clínica del paciente empeoró y se caracterizó por hipotensión refractaria sin respuesta al manejo instaurado. El paciente falleció 18 horas luego de iniciado el cuadro. Antes de las primeras 24 horas de tomados los hemocultivos, de la botella anaerobia se reportó la presencia de bacilos grampositivos. La tipificación identificó a Clostridium perfringens como causante de la bacteriemia. El hemocultivo de la botella aerobia fue negativo. MEDICINA Choque séptico fulminante neonatal por Clostridium perfringens Septiembre - Diciembre 2018 - Pág 272 Cuadro 1. Principal (...truncated)