Guías de práctica clínica: evolución, metodología de elaboración y definiciones actuales

XXXXXX AMP Acta Médica Peruana XXXXXX ARTÍCULO ESPECIAL Guías de práctica clínica: evolución, metodología de elaboración y definiciones actuales Clinical practice guidelines: evolution, methodology of elaboration and current definitions Carlos Alva Diaz1,2, Jorge A. García-Mostajo1,3, Fradis Gil-Olivares1,4, Raúl Timana5, Patricia Pimentel5, Carlos Canelo-Aybar6 1 Red de Eficacia Clínica y Sanitaria – REDECS. Lima, Perú. 2 Servicio de Neurología, Departamento de Medicina, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión. Callao, Perú. 3 Hospital Guillermo Kaelin de la Fuente. Lima, Perú. 4 Unidad de Gestión de la Calidad, Hospital de Emergencias Villa El Salvador. Lima, Perú. 5 Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación, Seguro Social de Salud. Lima, Perú. 6 Centro Cochrane Iberoamericano, Instituto de Investigación Biomédica Sant Pau. Barcelona, España. Correspondencia Fradis Eriberto Gil Olivares Recibido: 26/10/2017 Arbitrado por pares Aprobado: 15/11/2017 Citar como: Alva Diaz C, GarcíaMostajo JA, Gil-Olivares F, Timana R, Pimentel P, Canelo-Aybar C. Guías de práctica clínica: evolución, metodología de elaboración y definiciones actuales. Acta Med Peru. 2017;34(4):317-22 RESUMEN Las guías de práctica clínica son una de las principales herramientas utilizadas por los sistemas de salud modernos y por los profesionales de la salud que practican una medicina basada en evidencias. Son instrumentos usados en beneficio del paciente y con un impacto positivo para los sistemas de salud. Su desarrollo ha ido evolucionando hasta convertirse en instrumentos confiables y de uso generalizado, siendo varios los conceptos que se han incorporado en la formulación de recomendaciones en salud: eficacia, seguridad, costo-efectividad, equidad y enfoque centralizado en la persona. Además, el desarrollo de metodologías propuestas para su elaboración y evaluación de calidad: AGREE, ADAPTE, GRADE entre otras. En el presente ensayo se hace una revisión de los aspectos relacionados a su evolución, metodología de elaboración y las definiciones actuales para su uso como herramientas en la práctica de la medicina basada en evidencias. Palabras clave: Guía de práctica clínica; Medicina basada en la evidencia; Sistemas de salud (fuente: DeCS BIREME). ABSTRACT Clinical practice guidelines are one of the main tools used by modern health systems and health professionals who practice evidence-based medicine. They are instruments used to benefit the patient and have a positive impact on health systems. Its development has evolved into reliable and widely used tools, and several concepts have been included in health recommendations: effectiveness, safety, cost-effectiveness, equity and a person-centered approach. Also, development of methodologies proposed for its elaboration and quality evaluation: AGREE, ADAPTE, GRADE among others. This paper reviews the aspects of the evolution of clinical practice guideline, methodology of elaboration and the current definition for its use as tools for the practice of evidence-based medicine. Keywords: Practice guideline; Evidence-based medicine; Health systems (source: MeSH NLM). Acta Med Peru. 2017;34(4):317-22 CMP Acta Medica Vol 34-4.indd 317 317 23/01/2018 05:03:46 p.m. Alva Diaz C,et al. Guías de práctica clínica INTRODUCCIÓN El uso de guías de práctica clínica (GPC) fue una estrategia que nació para hacer frente a este problema y garantizar que con su uso los pacientes puedan recibir un diagnóstico y/o manejo estándar independientemente del médico tratante o de dónde se encuentren [3]; sin embargo, se encontró que las GPC elaboradas por diferentes instituciones sobre un mismo tema no siempre son concordantes en sus recomendaciones incluso cuando se utilizan las mismas evidencias [4]. Aunque estas discordancias muchas veces se explican por razones metodológicas en la elaboración de la GPC o interpretación particular de las evidencias en las que se basan, también podrían explicarse por diferencias en las prevalencias de las enfermedades, en las evidencias utilizadas, en la evaluación de calidad de las mismas, en la elección en los desenlaces clínicos de interés que guían las recomendaciones, preferencias y conflictos de interés de los elaboradores [5]. Además, se ha estimado que hasta un 94% de la variación en el nivel de calidad de las GPC podrían explicarse por la calidad de las evidencias utilizadas para su desarrollo [6]. Por lo tanto, a pesar que las GPC nacen para hacer frente a la variabilidad de procesos de atención, estas a su vez empiezan a desarrollarse con variabilidad y discordancia entre sí. Para resolver este problema se propone que las GPC armonicen su proceso de elaboración mediante el uso de metodologías estandarizadas, reduzcan al mínimo posible los sesgos financieros o intelectuales de los elaboradores mediante la declaración completa de los conflictos de interés, acuerden previamente los desenlaces clínicos críticos e importantes para evaluar la eficacia de las intervenciones diagnósticos y terapéuticas y generen propuestas de nuevas investigaciones que permitan resolver las áreas de incertidumbre [5]. LOS PROBLEMAS DE CALIDAD DE LAS GPC: UNA DECISIÓN SUPRANACIONAL Las GPC no nacieron basadas en evidencia, sino que inicialmente fueron elaboradas por opinión de expertos y luego por consenso de expertos con una mejora progresiva en la calidad de su desarrollo a través del tiempo [7]. Estos instrumentos fueron mejorando en su metodología (criterios de calidad, grados de recomendación, entre otros) [8,9]. (Figura 1) La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2007 identificó que sus guías se basaban principalmente en recomendaciones de expertos y rara vez utilizaban métodos sistemáticos basados en 318 Opinión de Expertos 03 02 Consenso de expertos 01 La variabilidad de los procesos de atención y en la realización de los procedimientos tanto entre médicos especialistas como entre diferentes regiones geográficas es uno de los problemas que afrontan los sistemas de salud. Pacientes con los mismos problemas clínicos reciben diferentes tratamientos dependiendo también de su médico o ubicación geográfica, todo esto con impacto negativo para la salud los pacientes y para la adecuada gestión de las instituciones sanitarias [1,2]. Basadas en evidencia Figura 1. Evolución en el desarrollo de las guías de práctica clínica. evidencias científicas [10], por lo que impulsaron la creación de un comité revisor de guías (GRC, del inglés ‘Guidelines Review Committee’) para asegurar la calidad de las mismas mediante metodologías sistemáticas y basadas en evidencia con adopción de la metodología GRADE [11]. Esto motivo algunas mejoras en sus GPCs, los mayores cambios se registraron en los dominios "Rigor de desarrollo" (de 30,7% a 68,3%) e "Independencia editorial" (de 20,9% a 73,6%), llevando a que los métodos de elaboración de guías de la OMS se tornen más sistemáticos y transparentes desde el inicio de la ges (...truncated)