Manejo de las lesiones vasculares en zona I del cuello. Presentación de casos

PRESENTACIÓN DE CASOS Manejo de las lesiones vasculares en zona I del cuello. Presentación de casos Handling vascular lesions in the zone I of the neck. Case presentation Dr. Libardo Castillo Lamas, Dr. Javier Cabrera Reyes, Dra. Yissel Fernández Serrat, Dr. David Fernández Vázquez, Dra. Danay Alfonzo Álvarez Hospital Militar Docente Dr. Mario Muñoz Monroy. Matanzas, Cuba. RESUMEN Se estima que al menos del 5 al 10 % de todas las lesiones traumáticas del organismo afectan el cuello. En el 30 % de los casos se afecta alguna estructura importante de esta zona del cuerpo humano. Las estructuras vasculares aparecen lesionadas en el 20 % mientras que las estructuras aerodigestivas en un 10%. Las lesiones de la zona I por diversas razones anatómicas y los órganos que incluye son de difícil manejo. Se presentan dos pacientes con lesiones vasculares de la zona I del cuello. Se realizó una revisión del tratamiento de las lesiones traumáticas del cuello con especial énfasis en las de la zona I. Se abordan diferentes tendencias actuales en el manejo de estos pacientes. Palabras clave: trauma, lesión vascular, trauma cerrado, cuello. ABSTRACT It is appraised that at least 5 to 10 % of all the organism trauma lesions involve the neck. In 30 % of the cases, any main structure of this zone is hurt. Vascular structures are damaged in 20 % while airway-digestive structures are injured in 10 %. The zone I 480 lesions are difficult to handle because of several anatomic reasons and the organs they include. The cases of two patients with vascular lesions in the neck zone I are presented. A review of the treatment of neck trauma lesions was carried out, making special emphasis on the ones in zone I. Several current tendencies in these patients handling are dealt with. Key words: trauma, vascular lesion, blunt trauma, neck. INTRODUCCIÓN La atención del trauma crea una “tormenta perfecta” para los errores médicos: pacientes inestables, historias incompletas, decisiones críticas del momento, áreas concurrentes, participación de muchas disciplinas y frecuentemente personal en formación.1 Se estima que aproximadamente un 5 a 10 % de todas las lesiones traumáticas comprometen el cuello y en al menos 30 % de los casos alguna estructura anatómica de importancia de esta parte del cuerpo humano resulta lesionada. Los órganos que más frecuentemente se lesionan durante las heridas penetrantes de cuello; son las estructuras vasculares, en un 20 %, y se estima que el tracto aerodigestivo se encuentra comprometido en un 10 % de los casos.2 El paciente con trauma penetrante de cuello representa un dilema diagnóstico y terapéutico para el equipo médico de urgencia. En el cuello hay una densa concentración de estructuras vitales vasculares, aerodigestivas y del sistema nervioso que están localizadas en un espacio anatómico muy pequeño. Existen en el cuello dos fascias musculares que rodean todos sus órganos. La fascia superficial reviste el músculo cutáneo del cuello, la profunda reviste todas las estructuras vasculares y órganos profundos. Las fascias ofrecen una importante protección a las estructuras cervicales contra la exsanguineación, pero a su vez, constituyen un riesgo de desplazamiento y oclusión por colección de sangre en su interior, comprometiendo la vía aérea y causando hasta el 13 % de mortalidad en los pacientes que no logran ser tratados a tiempo. Perspectiva histórica El manejo del trauma penetrante en cuello ha evolucionado a lo largo de la historia. En los papiros de Edwin Smith, de hace aproximadamente cinco mil años, se halla la primera descripción de una herida penetrante en cuello. El cirujano francés Ambroise Paré realizó la primera ligadura unilateral de la arteria carótida común y vena yugular interna en un soldado herido en combate, con lo que consiguió salvar su vida. Tres siglos después, en 1803, una laceración de la arteria carótida común en un paciente que intentó suicidarse fue ligada por Fleming, sin secuelas. 481 Durante la primera guerra mundial predominó la conducta de la ligadura de los vasos mayores en el sitio del trauma como el método más expedito y seguro. Como era de esperarse las tasas de mortalidad eran muy elevadas, 60 %. El daño neurológico concomitante era significativo en un tercio de los pacientes, probablemente en aquellos que no tenían una completa reperfusión del polígono de Willis. Durante la segunda guerra mundial la conducta cambió a exploración mandatoria de todas las heridas que se consideraban penetrantes, es decir las que atravesaban el músculo cutáneo del cuello. Las tasas de mortalidad disminuyeron a 6 % para los pacientes que se sometían a exploración temprana en comparación a un 35 % para pacientes, con exploración diferida. La conducta de explorar rutinariamente a todo paciente con heridas que atravesaran el músculo cutáneo del cuello se popularizó y fue por muchos años el tratamiento estándar aceptado. Dichos reportes se basaban inicialmente en las víctimas de guerra y por consiguiente eran todas las lesiones ocasionadas por armas militares.3 Primeramente en 1969 y posteriormente en 1976, fue propuesta la división del cuello anterior en tres zonas con el fin de unificar criterios de diagnósticos y crear protocolos de actuación. Las zonas fueron: Zona I: está delimitada en su parte inferior por la línea superior del tórax que une las clavículas y su parte superior por la línea imaginaria que se traza a nivel del cartílago cricoides. Zona II: abarca el área comprendida entre el cartílago cricoides y el hueso hioides en su proyección hasta el ángulo de la mandíbula. Zona III: comprende el espacio existente entre el ángulo de la mandíbula y la base del cráneo. Figura 1 Tradicionalmente todas las heridas penetrantes del cuello, sintomáticas o no, eran llevadas a una exploración quirúrgica formal del cuello o cervocotomía exploradora. La razón en aquel entonces era una alta sensibilidad para detectar lesiones y que la morbilidad de la cirugía en sí misma es baja, en comparación con la morbilidad de una lesión inadvertida o no detectada. Este tipo de manejo tuvo una amplia aceptación y como una consecuencia lógica, al explorar rutinariamente todas las lesiones civiles se reportaban tasas muy altas de 482 exploración negativa o cervicotomía en blanco, 30-50 %. Debido a esto se ha replanteado el manejo de los pacientes con trauma penetrante en cuello y cada día el manejo selectivo tiene más adeptos.2,3 PRESENTACIÓN DE CASOS Caso clínico No. 1 Paciente de 29 años que llega al Cuerpo de Guardia de la institución, en horas de madrugada, con varias heridas en el cuerpo por arma blanca. Examen físico: positivo. Mucosas: hipocoloreadas. Cuello: herida en zona I con sangramiento profuso y salida de aire por la misma. Respiratorio: disminución del murmullo vesicular en tercio medio y base del hemitórax derecho. Cardiovascular: ruidos cardiacos taquicárdicos, FC: 120/m. tensión arterial 90/60 mmhg. Diagnóstico: shock hipovolémico por herida pen (...truncated)