Hematoma sublingual espontáneo secundario a terapia anticoagulante con warfarina

CASO CLÍNICO Rev Méd Urug 2016; 32(2):119-123 Hematoma sublingual espontáneo secundario a terapia anticoagulante con warfarina Eduardo Moreira*, Joaquín Ferreira†, Gastón Burghi‡ Hospital Maciel, Montevideo, Uruguay. Resumen Las complicaciones hemorrágicas de la terapia con anticoagulantes orales son bien conocidas. Los hematomas sublinguales espontáneos secundarios a anticoagulación son una complicación extremadamente rara y potencialmente fatal. Reportamos el caso de una paciente anticoagulada con warfarina que desarrollo un hematoma sublingual espontáneo masivo con obstrucción de vía de aire superior y paro cardio respiratorio, en la que se realizó ventilación transtraqueal de emergencia. Palabras clave: HEMATOMA SUELO DE LA BOCA WARFARINA Key words: HEMATOMA MOUTH FLOOR WARFARIN * Médico Intensivista. Centro de Tratamiento Intensivo del Hospital Maciel. † Ex Residente de Medicina Interna. Jefe de Residentes de Medicina Interna del Hospital Maciel. ‡ Profesor Adjunto de Medicina Intensiva. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Los autores declaran que no existe conflicto de intereses. Correspondencia: Dr. Eduardo Moreira. 25 de Mayo 174, Montevideo, Uruguay. Correo electrónico: . Recibido: 29/1/16 Aprobado: 15/3/16 119 Hematoma sublingual espontáneo secundario a terapia anticoagulante con warfarina | Moreira E et al Introducción Las complicaciones hemorrágicas de la terapia con anticoagulantes orales son bien conocidas. Estas se presentan más frecuentemente a nivel del aparato genitourinario o gastrointestinal, aunque también pueden generarse en el retroperitoneo o en el sistema nervioso central. Los reportes de sangrados a nivel de la vía aérea superior son excepcionales. Cuando se presentan en esta localización, más frecuentemente se trata de hematomas retrofaríngeos o de laringe, mientras que los hematomas sublinguales son extremadamente raros(1,2). Reportamos el caso de una paciente anticoagulada con un hematoma sublingual espontáneo masivo con obstrucción de vía de aire superior y paro cardiorrespiratorio de etiología hipóxica. Situación de alta morbimortalidad cuyo manejo requiere un diagnóstico y tratamiento precoces. La obtención de una vía aérea segura por acceso infraglótico frente a la situación de “no puedo ventilar, no puedo intubar” es fundamental así como la reversión de la anticoagulación. Caso clínico Presentamos el caso de una paciente de sexo femenino de 73 años de edad, hipertensa. Destacándose además como antecedente patológico un tromboembolismo pulmonar secundario a trombosis venosa profunda de miembro inferior izquierdo, razón por la cual recibía tratamiento anticoagulante con warfarina desde hacía dos meses. Durante la última semana, la paciente realizó varias consultas por odinofagia en la unidad de emergencia móvil prehospitalaria y centro de salud de la periferia, recibiendo tratamiento sintomático. Luego presentó edema de lengua y dificultad en articulación de la palabra, sin otra sintomatología, lo que motivó la consulta a emergencia de nuestro hospital. Al ingreso a emergencia la paciente se encontraba lúcida, con hemodinamia estable, constatándose hematoma sublingual que determina edema y ascenso de la base de la lengua, sin dificultad respiratoria. De los estudios de laboratorio se destacaba un International Normalized Ratio (INR) de 8. Se inició tratamiento para revertir la anticoagulación con vitamina K por vía oral. A las tres horas instaló disnea de reposo y estridor, y en la evolución inmediata cianosis y paro cardiorrespiratorio hipóxico (actividad eléctrica sin pulso) por obstrucción de vía aérea superior secundario a progresión del hematoma (figura 1). No se logró intubación orotraqueal y se procedió a realizar una punción cricotiroidea que consistió en la introducción de un angiocatéter a través de la piel y la membrana cricotiroidea, y se realizó ventilación trans- 120 Figura 1. Hematoma sublingual con edema de base de lengua. traqueal percutánea. Esta medida fue transitoria y permitió mejorar la oxigenación, con lo que la paciente retomó circulación alcanzando una hemodinamia estable. Luego se procedió a traqueostomía quirúrgica en sala de reanimación de emergencia e ingreso a unidad de cuidados intensivos (UCI). En UCI presentó buena evolución, retroceso del edema y resolución espontánea del hematoma con la consecuente desobstrucción de vía aérea superior. Egresó a la semana, lúcida, traqueostomizada, con crasis corregida y un INR en rango de seguridad. Discusión y comentarios La anticoagulación oral es un tratamiento habitualmente utilizado en nuestra población y cada vez más extendido. Sus indicaciones más frecuentes son la fibrilación auricular, prótesis valvulares cardíacas mecánicas y la enfermedad tromboembólica venosa(3). Sus beneficios están extensamente demostrados, siendo la warfarina (derivado cumarínico) el anticoagulante oral más ampliamente utilizado a escala mundial. La relación entre la dosis y su respuesta depende de factores genéticos y ambientales que pueden influenciar en la absorción, la farmacocinética y la farmacodinamia. Presenta un estrecho rango terapéutico que requiere controles clínicos y biológicos frecuentes, incluyendo la determinación del INR en forma periódica. El INR objetivo se ajusta según el proceso del paciente(4,5). La sobreanticoagulación (INR > 4) es una reacción adversa medicamentosa (RAM) que siempre debe ser considerada por el personal de salud, ya que el número de pacientes que reciben anticoagulantes orales aumenta constantemente y las interacciones medicamentosas de estos fármacos son múltiples. Esto hace que en una población como la nuestra, cada vez más añosa y con polifarmacia, las RAM vinculadas a la anticoagulación sean Rev Méd Urug 2016; 32(2):119-123 Figura 3. Dispositivo con el cual se realizó la ventilación transtraqueal. Figura 2. Imágenes tomográficas (cortes sagital y coronal) donde se observa el edema de piso de boca, de base de lengua y la obstrucción de vía aérea superior. cada vez más frecuentes(6). Hay que considerar también que los anticoagulantes orales son los fármacos que se asocian con más de la mitad de las consultas en servicios de urgencia debidas a una RAM, fundamentalmente en pacientes mayores de 65 años. El hematoma sublingual es una complicación rara, pero potencialmente fatal, del tratamiento con warfarina. Se reportan menos de 20 casos en la literatura en idioma inglés y muy pocos casos en la literatura otorrinolaringológica. Lepore, en 1976, describe lo que denominó como un “fenómeno de pseudoangina de Ludwig”, una condición causada por trastornos de la anticoagulación que resulta en hemorragia espontánea en los espacios sublingual y submaxilar. Esto puede causar la elevación de la lengua y del piso de la boca, y por lo tanto generar dificultad respiratoria y obstrucción completa de la vía aérea superior. Debido a la naturaleza potencialmente grave y fatal de esta condición, se requiere una rápida reversión de la (...truncated)