Apnea como forma de presentación de una infección por metapneumovirus humano

Caso Clínico Apnea como forma de presentación de una infección por metapneumovirus humano Leonor Jofré M., Vivian Luchsinger F., Guillermo Zepeda F., Antonio Rojas C. y Andrés Muñoz A. Apnea as a presenting symptom in human metapneumovirus infection Universidad de Chile, Santiago, Chile Hospital Clínico Human metapneumovirus (hMPV), a recently described pathogen of lower respiratory tract infections (LRTI), has been detected in 5,4% of Chilean infants hospitalized for LRTI whom are negative for adenovirus, respiratory syncytial virus, influenza and parainfluenza viruses. hMPV may cause bronchiolitis or pneumonia in hospitalized patients, and ocassionally require admission to intensive care units and mechanical ventilation. The infection has been associated with apnea, especially in preterm infants. Nosocomial dissemination has also been described. We present the case of a one-month-of age premature infant with apnea, and infection caused by hMPV of probable nosocomial aquisition. Clinical features of hMPV infection are reviewed and its association with apnea and nosocomial transmission is discussed. hMPV should be included in the routine diagnosis of respiratory viruses in infants with apnea and should be considered among the respiratory pathogens associated with nosocomial transmission. Key words: apnea; respiratory tract infections; human metapneumovirus; hMPV; infection control; nosocomial infection. Palabras claves: apnea; infección respiratoria; metapneumovirus humano; MPVh; control de infecciones; infección intrahospitalaria. Introducción L as infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) son un importante problema de salud pública en Chile; constituyendo la principal causa de hospitalización bajo dos años de edad. Setenta a 90% de las IRAB son producidas por agentes virales, entre los que destacan virus respiratorio sincicial (VRS), adenovirus (ADV) y virus influenza (Flu)1,2, además de rhinovirus, coronavirus, parainfluenza (paraFlu) y el recientemente descrito metapneumovirus humano (MPVh)3. El agente más frecuente es VRS, detectado en 39 a 70% de los niños con IRAB en época de brote4, seguido por ADV en 2 a 24%5 y Flu en 8% de los pacientes6. En una experiencia chilena, se demostró la presencia de MPVh en 5,4% de los lactantes hospitalizados por IRAB, con estudio para VRS, ADV, Flu y paraFlu negativo7. Metapneumovirus humano pertenece a la familia de los Paramyxoviridae, subfamilia Pneumovirinae, género Metapneumovirus. Al igual que el VRS, posee ARN y manto. Se han descrito dos subgrupos, denominados A y B, subdivididos en dos grupos a su vez: A1, A2, B1 y B2, que pueden circular en una misma temporada9,10. Este virus se asocia a cuadros de obstrucción y Rev Chil Infect 2007; 24 (4): 313-318 Servicio de Pediatría (LJM, GZF, ARC, AMA) Facultad de Medicina Instituto de Ciencias Biomédicas Programa de Virología (VLF) Recibido: 10 de septiembre de 2006 Aceptado: 21 de marzo de 2007 Correspondencia a: Leonor Jofré Morales neumonía, entre otras manifestaciones, y su espectro clínico aún no se encuentra totalmente definido. Presentamos el caso de un lactante que ingresó por apnea y en el cual se detectó la presencia de MPVh. Caso clínico Lactante de sexo masculino, nacido con 35 semanas de gestación, adecuado para la edad gestacional, peso de nacimiento de 2.660 g, Apgar 9-10, sin patologías en el período de RN inmediato y alimentado con lactancia materna exclusiva. Al mes de vida (noviembre de 2005), consultó por un cuadro de tos de un día de evolución, decaimiento, inapetencia y vómitos post–prandiales. En el trayecto al hospital presentó un episodio de apnea, que respondió al estímulo táctil realizado por los padres. Ingresó respirando en forma espontánea, pero con pausas respiratorias a repetición, lo que motivó su traslado a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). Al ingreso se constató un niño en regulares condiciones generales, reactivo, conectado, con estabilidad hemodinámica, y estertores aislados a la auscultación pulmonar. Debido a un nuevo episodio de apnea, de 40 www.sochinf.cl 313 Caso Clínico segundos de duración, debió ser conectado a ventilación mecánica invasora (VMI). Entre los exámenes realizados al ingreso, presentó una glicemia normal, hematocrito de 37%, hemoglobina 12,4 g/dl, leucocitos de 6.470 céls/mm3, (segmentados 29%, baciliformes 0%, linfocitos 59%) y plaquetas 245.000 céls/mm3 y PCR 0,6 mg/L. El LCR fue normal, el urocultivo y los hemocultivos negativos. La ecografía encefálica no mostró alteraciones. En la radiografía de tórax de ingreso se evidenció un infiltrado intersticio alveolar bilateral, sin imágenes de consolidación ni de efusión (Figura 1). El estudio de ADV por aislamiento viral e IFI, de VRS, Flu y paraFlu por IFI, y de Bordetella pertussis por IFD fue negativo. Se inició tratamiento empírico con cefotaxima y ampicilina. Evolucionó con aumento de los parámetros ventilatorios y necesidad de O2 con FiO2 de 100%, los gases se mantuvieron con tendencia a la acidosis respiratoria, lo que dificultó el manejo del paciente, pasando por varias modalidades en el ventilador convencional, y un importante componente obstructivo, por lo que se agregó metilprednisolona. Por la gravedad del paciente y ante la sospecha de un cuadro de etiología viral, se solicitó un estudio viral complementario y amplio, que incluyó la pesquisa de MPVh. En el aspirado traqueal (AT) obtenido al séptimo día de hospitalización, se buscó CMV por técnica de aislamiento viral rápido (shell vial), ADV por técnica de cultivo celular e IFI, VRS por técnica de IFI, Chlamydia trachomatis y Pneumocystis jiroveci mediante RPC y cultivo bacteriano cuantitativo de aspirado traqueal, todos los cuales fueron negativos. Desde la secreción bronquial obtenida, se amplificó un fragmento del gen N de MPVh mediante la RPC en tiempo real (RPC-LC)10 (Figura 2). Al octavo día de evolución experimentó un deterioro, con bradicardia e hipotensión arterial, que respondió al aporte de volumen. En una nueva radiografía de tórax se observó un compromiso alveolar multifocal, hiperinsuflación bilateral, sin evidencia de efusión (Figura 3) y una ecocardiografía que no mostró alteraciones. Se decidió agregar eritromicina al tratamiento inicial cambiándose, posteriormente, a azitromicina. A los 10 días de evolución, tras completar 10 días de cefotaxima y cinco de azitromicina, se logró extubar, no presentando pausas respiratorias ni apneas durante dos días. El aporte de O2 se suspendió al tercer día post extubación, manteniéndose en buenas condiciones generales y sin dificultad respiratoria. La radiografía de tórax de control mostró imágenes intersticiales bilaterales, algo más confluentes en la zona paracardíaca izquierda. Se dio de alta con kinesioterapia ambulatoria, por persistencia de la signología húmeda. Por la reaparición de cianosis durante una sesión de 314 www.sochinf.cl kinesioterapia ambulatoria y la presencia de atelectasia del lóbulo superior izqu (...truncated)