Research progress of foveoschisis in pathological myopia

Int Eye Sci, Vol. 15, No. 1, Jan. 2015摇 摇 Tel:029鄄82245172摇 82210956摇 摇 www. ies. net. cn Email:IJO. 2000@163. com ·文献综述· 病理性近视黄斑劈裂的研究进展 何玉萍,夏慧娟,樊摇 莹 作者单位:(200080) 中国上海市,上海交通大学附属第一人民医 院眼科 作者简介:何玉萍,女,在读硕士研究生。 通讯作者:樊莹,女,博士,硕士研究生导师,主任医师,研究方 向:玻璃体、视网膜及黄斑疾病. fanying0129@ 163. com 收稿日期: 2014-08-29 摇 摇 修回日期: 2014-12-19 着重就病理性近视黄斑劈裂的临床特点、辅助诊断、治疗 策略及预后做一总结和讨论。 关键词:病理性近视;黄斑劈裂;光学相干断层扫描;微视 野;预后 DOI:10. 3980 / j. issn. 1672-5123. 2015. 1. 18 Research progress of pathological myopia 引用:何玉萍,夏慧娟,樊莹. 病理性近视黄斑劈裂的研究进展. foveoschisis in Yu-Ping He, Hui-Juan Xia, Ying Fan Department of Ophthalmology, Shanghai First People蒺s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200080, China Correspondence to: Ying Fan. Department of Ophthalmology, Shanghai First People蒺s Hospital, Shanghai 200080, China. fanying0129@ 163. com Received:2014-08-29摇 摇 Accepted:2014-12-19 Abstract 誗 Pathological myopia are often complicated by a series of pathological changes in fundus including foveoschisis, which can lead to visual dysfunction when processing with retinal detachment, macular hole, epiretinal membrane and vitreoretinal traction diseases. According to the current knowledge, the main mechanism of foveoschisisi might be attributed to the impaired macular structure and function caused by a variety of traction on the retinal and retina poor condition. Surgical treatments have been reported to be effective in treating foveoschisis, however, the indications and surgical procedures are still controversial. In this article, we reviewed the clinical features, diagnosis, treatment strategies and prognosis of pathological myopia foveoschisis. 誗 KEYWORDS:pathological myopia; foveoschisis; optical coherence tomography; microperimetry; prognosis Citation: He YP, Xia HJ, Fan Y. Research progress of foveoschisis in pathological myopia. Guoji Yanke Zazhi( Int Eye Sci) 2015;15(1) :65-68 摘要 病理性近视常并发一系列眼底病变,黄斑劈裂是常见的并 发症之一。 黄斑劈裂病程中合并视网膜脱离、黄斑裂孔、 视网膜前膜、玻璃体视网膜牵拉时可导致视功能严重受 损。 目前多认为其发病机制为多种牵引因素和视网膜自 身因素影响导致的黄斑结构和功能紊乱,进而影响视功 能。 关于黄斑劈裂的治疗在手术方面仍有争议。 本综述 国际眼科杂志 2015;15(1) :65-68 0 引言 摇 摇 病 理 性 近 视 ( pathological myopia, PM) , 也 称 高 度 近 视,是指屈光度>-6. 00D,眼轴伸长>26. 5mm 伴不同程度 眼底改变的近视。 近年来,病理性近视的患病率明显上 升,亚洲人群发病率从 4. 2% ~ 21% 不等 [1-3] ,平均高 达 10% [4] ,其中以中国、新加坡、日本最为显著。 PM 相关眼 底疾病导致视功能严重受损,成为主要的致盲眼病之一, 严重影响了人类的生活质量。 其中,近视性视网膜劈裂 ( myopic retinoschisis, MRS) 是随着 OCT 技术的发展而逐 渐被重视的疾病,位于黄斑中心凹处的劈裂称为近视性黄 斑劈裂( myopic foveoschisis, MFS) ,是视力损伤的主要原 因 [5] 。 近年来研究发现 MFS 可进一步发展成黄斑裂孔、 中心视网膜脱离引起视功能严重受损甚至致盲,患病率高 达 9% ~ 20% [6] 。 本文就 MFS 发病机制、临床特点、辅助 诊断、治疗策略及预后做一总结。 1 病理性近视黄斑劈裂的概念和机制 摇 摇 MFS 指感光视网膜神经上皮内丛状层或外丛状层的 层间分离,形成一个或多个无反射的光学空间,层间有垂 直桥状或柱状光带相连,多见于神经纤维层和外丛状层。 根据视网膜劈裂形态的不同分为外层劈裂、内层劈裂、全 层劈裂 [7] ;根据黄斑劈裂是否伴随并发症分为单纯劈裂、 劈裂伴中心视网膜脱离、劈裂伴黄斑裂孔 [8] 。 对 MFS 的 分类有利于指导治疗方案、评估疗效及预后,但由于 MFS 病情较为复杂,对其分类并不统一。 摇 摇 MFS 的发病机制仍不明确 [9] 。 目前普遍认为 MFS 的 形成主要和后极部视网膜所受的牵引力密切相关,包括玻 璃体后脱离、玻璃体残留皮质、黄斑前膜等对内层视网膜 的牵引力和后巩膜葡萄肿等对外层视网膜的牵引力以及 视网膜微动脉牵拉、内界膜( internal limit membrane,ILM) 弹性减弱、病理性近视所致的脉络膜视网膜变性等共同作 用所致,具体的发病机制及作用机制需进一步探索。 2 病理性近视黄斑劈裂的临床特点 摇 摇 MFS 临床上早期没有特殊症状,随着病变的发展,患 者主要以视物漂浮感、视力下降、视物变形、视野缺损等主 要表现 就 诊。 MFS 自 然 病 程 尚 不 明 确 [10, 11] , 据 文 献 报 道 [12, 13] ,MFS 的发展过程中有 21% ~ 43% 的出现视网膜 脱离、黄斑裂孔等严重并发症。 Rey 等 [11] 对 39 例 56 眼进 行为期平均 15. 7mo 的随访观察,随访开始前单纯型黄斑 65 国际眼科杂志摇 2015 年 1 月摇 第 15 卷摇 第 1 期摇 摇 摇 www. ies. net. cn 电话:029鄄82245172摇 摇 82210956摇 摇 摇 电子信箱:IJO. 2000@ 163. com 劈裂占 62. 5% ,随访结束时,1. 8% 的患者进一步发展成 全层裂孔,28. 5% 的患者需行手术治疗,证实 MFS 是病理 性近视继发黄斑裂孔的危险因素之一 [14] 。 有研究发现黄 斑中心劈裂较非中心劈裂的视功能损伤严重 [15] ,可能和 MFS 外层劈裂占多数有关,外丛状层是光感受器和双极 细胞神经纤维的连接处,中心劈裂破坏了视锥细胞和双极 细胞一对一的联合,视觉通路中断,视功能严重受损;而非 中心劈裂视觉通路完整性受影响不大,黄斑中心视网膜仍 可对视觉信息进行很好的获取。 目前缺乏根据形态、功能 等特点对 MFS 制定统一的分类、治疗标准。 3 病理性近视黄斑劈裂的辅助检查 摇 摇 对于 MFS 的辅助检查手段分为形态与功能两个方 面,形态检查主要以眼底镜结合 OCT 检查为主,功能检查 长期以来一直以中心视力为主要的指标,随着黄斑微视野 检查的推广,发现其在黄斑疾病的诊断与随访中的应用 价值。 3. 1 OCT 检查摇 OCT 是一种高分辨率、非接触性、非侵入 性、可量化的生物组织成像技术,目前已成为诊断 MFS 的 金标准。 随着新一代频域 OCT 在组织分辨率和获取图像 速度 上 的 明 显 优 势, 可 清 楚 反 映 包 括 视 网 膜 外 界 膜 ( external limiting membrane, ELM ) 、 光 感 受 器 内 外 节 ( inner / outer segment,IS / OS) 及视网膜色素上皮层( retinal pigment epithelium, RPE) 等在内的 10 层细微结构,有利于 准确的判断 MFS 的层次和病理进展,同时对 MFS 的诊断、 随访及手术治疗黄斑结构及视功能恢复的评估具有重要 作用 [13, 16-18] 。 MFS 的典型 OCT 特点:后极部视网膜神经 上皮增厚,在视网膜神经上皮层间有裂隙样的光学空间, 其间有斜行或垂直的桥状或柱状光带相连,以及视网膜色 素上皮 层 前 薄 的 中 等 程 度 反 射 [17, 19] 。 目 前 主 要 集 中 在 IS / OS 和 ELM 形态改变的研究。 利用频域 OCT 对 IS / OS 层的评估基础上,一些学者将 IS / OS 层分为连续、中断和 缺失等不同形态进行定性分析。 目前 MFS 的 OCT 图像特 点和 IS / OS 层、ELM 完整性之间的相关性暂不明确,可进 一步研究 IS / OS 及 ELM 的缺失范围结合临床特点对 MFS 进行更为合理的分类及预后评估。 3. 2 微视野检查摇 微视野计是一种新型的视功能检查工 具,能够判断固视点的稳定性,同时测量局部视网膜敏感 度,并与眼底像精确对应的视野检测,从功能和结构上对 不同眼底损伤后的黄斑功能进行精确测量,准确评估视网 膜功能受损情况,已较多运用于黄斑前膜、黄斑裂孔、黄斑 毛细血管扩张等疾病视敏度、固视功能及治疗预后的评 估 [20-22] ,也有报道运用微视野评价生物反馈训练对高度 近视黄斑变性患者视功能改善的效果评价 [23] ,但在 MFS 的运用报道较少。 微视野对于检测视功能损害、评估疗效 分析预后均有实用价值,是对 OCT 等形态学检查手段的 有利补充,在 MFS 的运用上值得进一步研究。 有研发机 构正考虑在眼底超微视野仪加装 OCT,以期解决目前眼底 超微视野仪在眼底形态学的局限性。 4 病理性近视黄斑劈裂的治疗 4. 1 激光治疗摇 激光治疗是在视网膜劈裂所对应的巩膜 处行光凝或冷凝加强劈裂处内外层视网膜的黏附,促进劈 裂层间及视网膜下液的吸收,主要适用于周边部或从周边 部向黄斑发展的视网膜劈裂。 由于激光可能导致或加速 外层视网膜断裂、脱离,对于 MFS 患者还可能因损伤黄斑 中心凹引起视力严重下降,因此一般不建议黄斑中心凹激 66 光治疗。 术后补充黄斑格栅光凝,仅为辅助手段。 4. 2 手术治疗摇 当 MFS 患者突然出现中心视力明显下降 和( 或) 伴有合并症( 如视网膜脱离、黄斑裂孔、黄斑表面 膜等) 时考虑手术治疗,常用手术方案有玻璃体切除、长 效气体或硅油填充、ILM 剥除、后巩膜加固术等。 许多报 道证明采用适当的手术方法解除视网膜的牵拉力能够获 得很好的疗效 [13, 24-26] 。 手术的目的和关键在于剥除由玻 璃体后脱离( PVD) 引起的玻璃体黄斑粘连、黄斑前膜或者 PVD 残留的玻璃体皮质等视网膜表面结构,解除视网膜 受到的牵拉,恢复黄斑区正常结构和生理功能。 当然,目 前对 MFS 的治疗仍缺乏统一标准,手术时机及手术方案 的确定完全按照医生的主观判断。 4. 2. 1 玻璃体切除术摇 玻璃体切除术目前被公认为是治 疗 MFS 相对安全、有效的手段 [8] 。 近年来较多报道经睫 状体平坦部玻璃体切除( PPV) 联合 ILM 剥除填充长效气 体后,大部分患者术后黄斑结构和视功能得到明显的改 善 [27] 。 对于 ILM 是否剥除各持己见,多数学者认为 MFS 行 PPV 联合 ILM 剥除是必要的,ILM 剥除是确保完全清 除弹性减弱的 ILM 以及其表面的胶原蛋白、细胞成分、视 网膜前膜结构等,彻底解除对黄斑的牵引,降低视网膜前 膜复发的可能 [28, 29] ,同时解除 ILM 通过劈裂层之间的柱 状组织把牵拉力传送到外层视网膜引起视网膜脱离的可 能性 [29] 。 Spiteri Cornish 等 [30] 对多个中心研究结果进行 综合分析发现 ILM 的剥除组特发性黄斑裂孔闭合率高于 对照组,且缩短闭合时间。 ILM 剥除术式多采用 ICG 或者 TA 进行染色辅助手术的顺利进行 [28, 31, 32] ,但 ICG 被证实 对视网膜有潜在的毒性作用 [33] 。 TA 含有白色小颗粒,对 玻璃体进行染色,对 ILM 无染色作用,称为 增 视 更 为 确 切,能够减少风险及炎症反应,是比较被认可的选择 [34] , 也有报道 [11] 采用亮蓝 G 进行染色。 亦有学者认为不剥除 ILM 也能达到良好的效果,且 ILM 的剥除有继发黄斑裂孔 及增大原有裂孔的风险。 除此之外,玻切联合 ILM 部分 剥除术( 即保留黄斑中心凹处 ILM,剥除后极部其余部分 ILM) 被证实对视功能及黄斑结构的恢复具有很好的 疗 效 [35, 36] 。 ILM 部分剥除的理由:(1) 黄斑中心凹组织十分 薄弱易受损伤;(2) 保留中心凹的 ILM 不影响对视网膜切 线方向牵拉力的解除。 Shimada 等 [35] 对 45 眼分组研究, 结果显示 ILM 全剥除组出现继发全层黄斑裂孔且最佳矫 正视力( BCVA) 提高不明显,而 ILM 部分剥除组无继发黄 斑裂孔,BCVA 较术前明显提高。 由于黄斑中心凹组织薄 弱,损伤程度直接关系到视功能的恢复,因此有专家提出 必须严格按照 OCT 图像结果并保证不损伤黄斑中心凹组 织的前提下进行 ILM 的剥除 [36] 。 虽然 ILM 部分剥除已证 实对 MFS 效果较好,但仍存在一定风险,包括染色剂对视 网膜的毒性、残留 ILM 需要二次手术的可能性以及玻璃 体切除本身存在的继发黄斑裂孔、视网膜脱离等是治疗 MFS 的关键问题,需要多中心、大样本、长时间的随访研 究进一步定论。 玻璃体切割联合气体填充可以促进视网 膜的复位是肯定的,有研究证实单纯填充气体对 MFS 的 治疗也有一定疗效 [37,38] ,部分患者视力可以提高,对后续 治疗也不会产生影响。 但单纯注气不能解除玻璃体的牵 引,解剖复位率低,一般不作为独立治疗方案。 玻璃体切 除仍是治疗 MFS 的首选方法,但术后是否需要填充气体 值得进一步探讨。 Sayanagi 等 [39] 发现玻璃体切割术后气 体填充与否,黄斑劈裂复位和视功能的改善没有差异,但 Int Eye Sci, Vol. 15, No. 1, Jan. 2015摇 摇 Tel:029鄄82245172摇 82210956摇 摇 填充气体组黄斑结构恢复时间平均缩短 2. 25mo。 当然, 也有 学 者 [18] 提 出 气 体 填 充 也 许 并 不 是 必 要 的 步 骤。 Hirakata 等 [25] 甚至发现气体的填充能够促使视网膜下液 进入中心视网膜脱离区域的狭小空间进而促进黄斑裂孔 的产生。 实际上,气体在术后 1mo 之内即可吸收,而许多 组织结构的恢复被证实一般在术后 3mo。 因此有专家建 议病例中出现黄斑裂孔或者视网膜裂孔时可以采用气体 填充,促进黄斑结构的复位。 术中气体的填充与否需结合 术前黄斑劈裂 OCT 的评估。 4. 2. 2 后巩膜加固术摇 后巩膜加固术主要应用于后巩膜 葡萄肿 (...truncated)