Therapie der systemischen Sklerose-assoziierten interstitiellen Lungenerkrankung

Zeitschrift für Rheumatologie Übersichten Z Rheumatol https://doi.org/10.1007/s00393-019-00724-y A. Prasse1 · F. Bonella2 · U. Müller-Ladner3 · T. Witte4 · N. Hunzelmann5 · J. Distler6 1 Klinik für Pneumologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland Ruhrlandklinik, Klinik für Pneumologie, Universitätsmedizin Essen, Essen, Deutschland 3 Abteilung für Rheumatologie und Klinische Immunologie, Justus-Liebig-Universität Gießen, Campus Kerckhoff, Bad Nauheim, Deutschland 4 Klinik für Immunologie und Rheumatologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland 5 Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, Uniklinik Köln, Köln, Deutschland 6 Klinik für Rheumatologie und Immunologie, Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen, Deutschland 2 © Der/die Autor(en) 2019 Redaktion U. Müller-Ladner, Bad Nauheim U. Lange, Bad Nauheim Therapie der systemischen Sklerose-assoziierten interstitiellen Lungenerkrankung Hintergrund Die systemische Sklerose (SSc) ist eine zu den Kollagenosen gehörende chronisch entzündliche Autoimmunerkrankung, die eine Fibrose der Haut und zahlreicher weiterer Organe verursachen kann [6]. Die Erkrankung manifestiert sich meist zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr, Frauen sind 3- bis 4-mal häufiger betroffen als Männer. Mit einer Inzidenz von 1,8 pro 100.000 Personen gehört die systemische Sklerose zu den seltenen Erkrankungen. Krankheitsbild Der Krankheitsverlauf der systemischen Sklerose ist chronisch und abhängig vom Ausmaß betroffener Organsysteme häufig variabel [22]. Etwa 60 % der Patienten erkranken an einer limitiert kutanen SSc (lcSSc), die vorwiegend auf die Haut der Hände und Füße beschränkt ist [52]. Breitet sich die Sklerose über die Ellenbogen und Knie hinaus aus, spricht man von einer diffus kutanen SSc (dcSSc). Diese Erkrankungsform zeichnet sich durch einen aggressiverenVerlaufund häufig außerdem durch einen signifikanten Organbefall aus [52]. Die Symptomatik der SSc ist dementsprechend individuell sehr unterschiedlich. Eine Beteiligung der Haut in Form einer Hautsklerose ist jedoch meist kenn- zeichnend und zählt zu den häufigsten und nach dem Raynaud-Phänomen oft auch ersten Symptomen der Krankheit. Je nach Ausmaß der Organbeteiligung kann es zum Auftreten weiterer Krankheitszeichen wie etwa Dysphagie, Reflux, Arthritis oder digitalen Ulzerationen kommen [6]. Tritt die SSc ohne klinisch nachweisbare Hautbeteiligung in Erscheinung, so spricht man von einer SSc sine Scleroderma (ssSSc). Lungenbeteiligung Pulmonale Manifestationen zählen zu den häufigsten Organbeteiligungen und treten bei bis zu 90 % der SSc-Patienten auf [13]. Eine klinisch relevante SScassoziierte interstitielle Lungenerkrankung (SSc-ILD) findet sich bei nahezu der Hälfe aller Betroffenen mit SSc und zählt zu den häufigsten Todesursachen der Erkrankung [42, 46]. Eine ILD als Erstmanifestation der SSc wurde bei bis zu 15 % der Fälle berichtet. Ein Befall der Lunge in Form einer SSc-ILD äußert sich oftmals durch zunehmende Belastungsdyspnoe, die häufig durch Reizhusten und unspezifische Symptome wie Müdigkeit oder Gewichtsabnahme begleitet wird. Fast immer kommt es bei SSc-Patienten zudem im Rahmen einer Refluxerkrankung zu rezidivierenden (Mikro-)Aspirationen, die die Ausbildung und Progression der ILD begünstigen [34]. Im klinischen Alltag fällt die Abgrenzung von aspirationsbedingten Lungenschädigungen und Fibroseprogress oft schwer. Differenzialdiagnostisch bedeutsam bei Belastungsdyspnoe im Kontext einer SSc ist zudem der Ausschluss anderer SScManifestationen und Komorbiditäten wie der pulmonalen Hypertonie und der myokardialen Beteiligung, aber auch einer koronaren Herzkrankheit. Neue Daten zeigen auch, dass eine schnelle Hautprogression mit einer sich parallel entwickelnden Progression der Lungenfibrose assoziiert ist [51]. Diagnostik der Erkrankung Die im Jahr 2013 vorgestellten American College of Rheumatology (ACR)/ European League Against Rheumatism(EULAR)-Klassifikationskriterien (. Tab. 1) erlauben es, eine SSc mit hoher Sensitivität zu klassifizieren [18]. Der Nachweis spezieller antinukleärer Antikörper(ANA)-Profile gibt dabei häufig Aufschlüsse zur vorliegenden Form der Erkrankung sowie zu deren Prognose (. Tab. 2). Die Früherkennung der Lungenfibrose (SSc-ILD) hat eine hohe klinische und therapeutische Relevanz. Wichtiger Teil der Diagnostik ist hierbei die Lungenauskultation. Die SSc-ILD manifestiert sich fast immer in den dorsobasalen Anteilen der Lunge und erzeugt bereits im Frühstadium das charakteristische Zeitschrift für Rheumatologie Übersichten Tab. 1 ACR/EULAR-Kriterien für die Klassifizierung der SSc [18] Kriterium Gewichtung Hautverdickung der Finger beider Hände, die sich proximal zu den Metakarpophalangealgelenken erstrecken (ausreichendes Kriterium) Hautverdickung der Finger (höhere Punktzahl zählt) – 9 Geschwollene Finger 2 Sklerodaktylie der Finger (distal zu den Metakarpophalangealgelenken, jedoch proximal zu den proximalen Interphalangealgelenken) 4 Läsionen an den Fingerspitzen (höhere Punktzahl zählt) Digitale Ulzerationen 2 Narben an den Fingerspitzen 3 Teleangiektasie – 2 Abnormale Nagelfalzkapillaren Pulmonale Hypertonie und/oder interstitielle Lungenerkrankung (maximale Punktzahl ist 2) – 2 Pulmonale Hypertonie 2 Interstitielle Lungenerkrankung 2 Raynaud-Syndrom – 3 Autoantikörper der systemischen Sklerose (maximale Punktzahl ist 3) Anti-Zentromer-Antikörper Anti-Topoisomerase-I-Antikörper Anti-RNA-Polymerase-III-Antikörper 3 Eine Hautverdickung der Finger, die sich proximal zu den Metakarpophalangealgelenken erstreckt, reicht aus, um einen Patienten als SSc-Patient zu klassifizieren. Wenn dieses Kriterium nicht vorhanden ist, werden derzeit 7 additive Elemente mit jeweils unterschiedlicher Gewichtung zur Einstufung herangezogen. Patienten mit einer Gesamtpunktzahl von ≥9 werden als SSc-Patienten eingestuft Tab. 2 Autoantikörper bei systemischer Sklerose (SSc) Autoantikörper Erkrankungsform Organbeteiligung Anti-Topoisomerase-I-Antikörper (Anti-Scl-70) [2, 17, 32] Diffus kutane SSc Erhöhtes Risiko für: ILD/Lungenfibrose Nierenbeteiligung Herzbeteiligung Pulmonale Hypertonie FVC Reduktion Anti-Zentromer-Antikörper [10, 32] Limitiert kutane SSc Erhöhtes Risiko für: Pulmonale Hypertonie Niedriges Risiko für: ILD/Lungenfibrose Nierenbeteiligung Anti-RNA-Polymerase-III-Antikörper [10, 23, 47] Diffus kutane SSc Erhöhtes Risiko für: Nierenbeteiligung Pulmonale Hypertonie Paraneoplasie Anti-PM-ScI-Antikörper [17] Limitiert kutane SSc Erhöhtes Risiko für: Myositis Anti-U3-RNP-Antikörper (Fibrillarin) [17] Diffus kutane SSc Erhöhtes Risiko für: Organbeteiligung/ILD Nierenbeteiligung Pulmonale Hypertonie inspiratorische Knisterrasseln. Zusätzlich sollte eine Lungenfunktionsprüfung erfolgen. Hierbei weisen ca. 40–75 % der Patienten mit SSc-ILD eine restriktive Ventilationsstörung mit Einschränkungen von Gesamtlungenvolumen (TLC), Zeitschrift für Rheumatologie forcierter Vitalkapazitä (...truncated)