Como as cidades podem favorecer ou dificultar a promoção da saúde de seus moradores?

DOI: 10.1590/S0103-40142016.00100002 Como as cidades podem favorecer ou dificultar a promoção da saúde de seus moradores? LAÍS FAJERSZTAJN I, MARIANA VERAS II e PAULO HILÁRIO NASCIMENTO SALDIVA III M Introdução ais da metade da população mundial vive em cidades. Na América Latina – o continente mais urbanizado do mundo –, a população urbana chega a 82%; no Brasil, a 84%. Com tantas pessoas morando em cidades, entender a influência do ambiente construído na saúde das pessoas torna-se assunto prioritário. Por muitos séculos, o estilo de vida das cidades causou piores condições de saúde, como maior risco para cólera, diarreia, tuberculose e outras doenças infecciosas. A densidade populacional favorecia a emergência de epidemias, e viver em cidades representava uma desvantagem para a saúde em comparação à vida no campo. Com o desenvolvimento científico sobre as formas de transmissão de doenças, iniciado no século XIX, as cidades começaram a se estruturar visando à promoção da saúde pública, principalmente a partir da adoção de medidas sanitárias. Os serviços de assistência à saúde acompanharam o desenvolvimento científico-tecnológico de forma muito mais eficiente nos centros urbanos e o viver nas cidades passou a ser uma vantagem para a saúde, quando comparado com a vida rural. Hoje doenças diretamente relacionadas à forma como a sociedade está organizada e ao estilo de vida urbano, como hipertensão arterial, diabetes tipo 2 e obesidade, predominam nas cidades. Conhecidas como Doenças e Agravos Não Transmissíveis (Dant), essas doenças foram responsáveis por 76% da mortalidade geral, 63% das internações pagas e 73% dos gastos do Sistema Único de Saúde (SUS) com internações no município de São Paulo, segundo dados do site oficial da prefeitura. A estratégia de enfrentamento tem se baseado principalmente na modificação de fatores de risco individuais, com resultados positivos, porém limitados, visto que o ambiente urbano pode facilitar ou dificultar hábitos individuais saudáveis, como a prática de atividade física ou a ingestão de frutas e vegetais. Sendo assim, a integração de políticas de promoção da saúde coletiva ESTUDOS AVANÇADOS 30 (86), 2016 7 e de urbanismo resultaria em ganhos de saúde significativos para os moradores de cidades. Alguns exemplos bem-sucedidos de controle e prevenção de doenças a partir da modificação de fatores de risco individuais incluem o controle medicamentoso da pressão arterial e colesterol, parar de fumar, alimentar-se de forma mais saudável e praticar atividade física. A lei antifumo, que proibiu fumar em ambientes fechados de uso coletivo no estado de São Paulo em 2009, diminuiu a exposição dos não fumantes à fumaça do tabaco. Tal lei ainda resultou na diminuição da quantidade de cigarros/dia entre os fumantes, sendo um exemplo concreto de como o funcionamento de uma cidade pode melhorar a saúde de sua população. Com custo anual estimado em mais de R$ 40 bilhões, valor equivalente a 1% do PIB brasileiro (Cintra, 2014), a imobilidade no município de São Paulo é um exemplo oposto. A crise de mobilidade afeta a saúde não só por conta do tempo perdido no congestionamento e impactos nocivos da exposição à poluição do ar à saúde, em certa medida estimados no cálculo, mas também pela sua contribuição para a obesidade, estresse emocional, entre outros. Numa cidade congestionada, crianças não brincam na rua e adultos não retornam para almoçar em casa, costume prevalente em São Paulo quando a obesidade ainda não era uma epidemia. Ademais, o progresso que resultou na vantagem para a saúde de viver nas cidades não atingiu todos os moradores de países em desenvolvimento. Ainda hoje, populações urbanas de baixa renda, particularmente residentes de favelas, ainda convivem com a falta de saneamento básico e condições seguras de moradia. Frequentemente essas populações sofrem com enchentes, falta de água, surtos de doenças infecciosas, entre outros riscos para a saúde, cujas formas preventivas são amplamente evitáveis e conhecidas. Além disso, determinantes sociais como escolaridade, moradia, alimentação e renda exercem influência negativa em moradores de favela, prejudicando ainda mais o desempenho em saúde dessa parcela da população. Por fim, a violência urbana diminui o desempenho da saúde de toda a população, seja causando mortes e incapacidades diretamente, seja prejudicando a saúde mental, ou ainda, restringindo a mobilidade e lazer dentro das cidades. A Região Metropolitana de São Paulo (RMSP) lidera a prevalência de desordens mentais no mundo, quase 30% da população apresentam algum distúrbio como ansiedade e abuso de substâncias, segundo estudo realizado por Andrade et al. (2012). Os pesquisadores mostraram que a exposição à violência (como ter presenciado um assassinato ou ter sido roubado) estava significativamente associada com as desordens mentais e, quanto maior a exposição à violência, a gravidade da doença também tendia a ser maior (Andrade et al., 2012). Durante as últimas décadas, a Organização Mundial da Saúde (OMS) tem tentado fortalecer as relações entre saúde e planejamento urbano por meio de dois movimentos: Saúde em todas as políticas (Health in all polices) (Ollila, 8 ESTUDOS AVANÇADOS 30 (86), 2016 2011) e Movimento das cidades saudáveis (Healthy cities movement) (Rydin et al., 2012); no entanto, esses movimentos ainda não são fortes nas cidades latino-americanas. Recentemente, a preocupação da comunidade de saúde com os impactos das mudanças climáticas tem crescido, sendo outra abordagem possível para fortalecer a comunicação entre ambiente construído e melhor desempenho de indicadores de saúde. Em 2009, uma série de artigos publicados no The Lancet indicou que algumas ações que reduzem as emissões de gases de efeito estufa trazem também benefícios para a saúde da população onde as medidas foram adotadas (Haines et al., 2009). Em 2015, a mesma revista alertou para o fato de que combater as mudanças climáticas pode ser a melhor oportunidade de saúde do século XXI (Dora et al., 2015; Watts et al., 2015). Como as populações de baixa renda são mais vulneráveis aos impactos das mudanças climáticas em todas as escalas (entre nações e entre cidades), combater as mudanças climáticas pode ser uma oportunidade para reduzir as desigualdades de saúde. O desafio de moldar cidades que promovam a saúde de seus moradores é complexo e requer esforço multidisciplinar para muito além das competências atuais atribuídas ao setor de saúde no Brasil. O experimento “Moving to Oportunity” conduzido pela universidade de Harvard com 4.600 famílias mostrou que prover assistência para que famílias de baixa renda se mudem para bairros mais saudáveis melhorou significativamente a saúde física e mental de crianças e adultos (Chetty et al., 2015). Neste artigo propomos uma discussão das relações entre o ambiente construído e a saúde coletiva a partir dos cinco tópicos propostos por Rydin et al. (2012): a) transporte, mobilidade e atividade física; b) (...truncated)