Intraperitoneal Ropivacaine for reducing postoperative omalgia in patients undergoing laparoscopic hysterectomy

Revista Mexicana de Artículo de revisión Ropivacaína intraperitoneal para disminuir la omalgia postoperatoria en pacientes bajo histerectomía laparoscópica Intraperitoneal Ropivacaine for reducing postoperative omalgia in patients undergoing laparoscopic hysterectomy Anestesiología Octubre-Diciembre 2019 Vol. 42. No. 4. pp 292-295 * Anestesiólogo, Hospital Ángeles Lomas. ‡ Ginecología y obstetricia, Centro Médico ABC. Dra. Alejandra Acosta-Lúa,* Dr. Anné Azriel Durán-Colín‡ Palabras clave: Cirugía laparoscópica, omalgia, abordaje multimodal. RESUMEN. La cirugía laparoscópica origina una molestia sustancialmente menos intensa y prolongada en comparación con el procedimiento abierto correspondiente; teniendo múltiples ventajas, pero a su vez desventajas, como el caso del dolor de hombro (omalgia). Dada su alta incidencia y pobre respuesta a los tratamientos convencionales, se propone el abordaje multimodal de ésta para disminución de su incidencia e intensidad. Keywords: Laparoscopic surgery, omalgia, multimodal approach. ABSTRACT. Laparoscopic surgery causes a disturbance substantially less intense and prolonged compared to the corresponding open procedure, but having multiple advantages turn disadvantages, like the case of shoulder pain (omalgia). Given its high incidence and poor response to conventional treatments, it is proposed this multimodal approach to decrease the incidence and intensity. Solicitud de sobretiros: Dra. Alejandra Acosta Lúa Vialidad de la Barranca 240 Hacienda de las Palmas 52763 Huixquilucan, Estado de México E-mail: Recibido para publicación: 15-07-2018. Aceptado para publicación: 16-01-2019. INTRODUCCIÓN L a cirugía laparoscópica origina una molestia sustancialmente menos intensa y prolongada en comparación con el procedimiento abierto correspondiente; además, tiene múltiples ventajas tales como menor morbilidad, menos días de hospitalización, incisiones más pequeñas, menos complicaciones pulmonares, un retorno más rápido a las actividades cotidianas y menor dolor postoperatorio(1,2). Se han descrito en los procedimientos laparoscópicos tres tipos de dolor: el dolor somático que viene dado por las incisiones quirúrgicas, el dolor visceral dado por la manipulación de las estructuras intraabdominales y la omalgia del cual no se conoce con exactitud el mecanismo por el cual se genera; sin embargo, se sabe que es específico a este tipo de procedimiento(2-4). Se ha descrito que en ocasiones este dolor en el hombro puede causar más molestia en el paciente que el dolor en el sitio quirúrgico(2). Aunque no se conoce exactamente el mecanismo por el cual se genera, se han descrito múltiples hipótesis: la rápida distención del peritoneo al realizar el neumoperitoneo se asocia con el desgarramiento de pequeños vasos sanguíneos y tracción traumática de nervios, generándose así una respuesta inflamatoria(5); otra de las teorías es que puede haber atrapamiento de gas en el área comprendida entre el diafragma y el hígado, ya que se ha descrito una correlación entre el tamaño de la burbuja de aire atrapada en estas estructuras y el dolor postoperatorio(6); otra de las hipótesis es que el dióxido de carbono induce irritación del nervio frénico causando un dolor visceral referido a las raíces nerviosas de C4 que son las encargadas de la inervación del diafragma así como del plexo cervical(2). La incidencia de la omalgia va de un 35 hasta un 63%(5); sin embargo, existe literatura que puede ser tan alta como un 80%(2). La omalgia puede iniciar en el día de la cirugía; no obstante, suele tomar mayor importancia al día siguiente además de ser autolimitada y se resuelve en el transcurso de tres días sin dejar secuelas(5). En el ámbito de la cirugía ginecológica laparoscópica, la omalgia puede ser exacerbada por la posición de Trendelemburg y la utilización de hombreras para la sujeción de las pacientes(7). Entre las diferentes técnicas que se han utilizado para el tratamiento de este tipo de dolor está el uso de AINES, que entre sus desventajas encontramos que tiene un efecto techo www.medigraphic.org.mx 292 www.medigraphic.com/rma Acosta-Lúa A y col. Ropivacaína intraperitoneal para disminuir la omalgia postoperatoria analgésico y en caso de administrarse dosis superiores pueden causar efectos colaterales como sangrado de tubo digestivo e insuficiencia renal(5); el uso de opioides en dosis tituladas por analgesia controlada por la paciente (PCA) puede mejorar el confort del enfermo(a) y ser muy efectivo para el tratamiento del dolor; sin embargo, no está libre de efectos adversos, ya que cuando se sobredosifica pueden causar sedación excesiva, depresión respiratoria, así como prurito, náusea y vómito, siendo esta una experiencia desagradable para el paciente(8,9). Se han utilizado también los inhibidores de los canales de calcio, tipo la pregabalina perioperatoria, con mala respuesta para la disminución del dolor(10); otras técnicas que se han utilizado son la colocación de drenaje de CO2 en el espacio suprahepático(11), la utilización de espiración forzada al término de la cirugía con posición para forzar la salida del gas de la cavidad peritoneal(2,4), la utilización de presiones bajas de insuflado(12) con resultados variables, la instilación de anestésico local a través de los trócares en la cavidad peritoneal y por último la nebulización de ropivacaína, para tratar tanto el dolor somático como el visceral y la omalgia; se han utilizado diferentes anestésicos locales, a dosis tanto altas como bajas sin encontrar datos de toxicidad en ninguno de ellos y con resultados variables. Dentro del grupo de anestésicos locales que más se han utilizado están los del grupo amino amidas, y de ellos el que más se ha estudiado es la bupivacaína(9), que tiene un potencial alto de toxicidad cardíaca; sin embargo, se ha manejado en grandes dosis sin encontrar toxicidad sistémica en ninguno de los artículos(1,7,8,13,14); otro fármaco que se ha estudiado es la ropivacaína, anestésico local tipo amida que tiene un efecto similar a la bupivacaína con una toxicidad sistémica y cardíaca menores(9,15). Dentro de los estudios de este fármaco se han utilizado dosis tan altas como 300 mg(9,15), en este estudio se observó la farmacocinética del fármaco en dos tiempos, encontrándose en la mitad de la muestra cifras plasmáticas de ropivacaína ligeramente superiores a las tóxicas (4 μg/mL); sin embargo, ninguno de los pacientes manifestó toxicidad cardíaca o sistémica, encontrándose una dosis de 150 mg segura y sin alcanzar concentraciones plasmáticas por arriba del umbral tóxico. DESARROLLO DEL TEMA La histerectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos ginecológicos más comunes. Se estima que cada año a 25% de las mujeres en Estados Unidos se les realiza histerectomía (> 600,000)(16). La histerectomía laparoscópica es una técnica relativamente nueva que consiste en la sección laparoscópica de todas las inserciones del útero, con lo que éste queda libre de fijación en la ca (...truncated)