Immunmodulatorische Therapien bei Multipler Sklerose in der Pandemie

© DC Studio / stock.adobe.com (Symbolbild mit Fotomodellen) zertifizierte fortbildung Teilnehmen und Punkte sammeln unter: SpringerMedizin.de/CME COVID-19 Immunmodulatorische Therapien bei Multipler Sklerose in der Pandemie Mark Pawlitzki, Sven G. Meuth – Düsseldorf Vor dem Hintergrund der anhaltenden COVID-19(Corona-Virus-Disease-19)-Pandemie besteht weiterhin eine Unsicherheit aufseiten von Patienten und Behandlern im Umgang mit Immuntherapien zur Behandlung der Multiplen Sklerose (MS). Dieser Artikel soll die aktuellen Zusammenhänge zwischen der MS-Erkrankung und dem Risiko einer COVID-19-Erkrankung beleuchten sowie praktische Handlungsempfehlungen im Umgang mit Immuntherapien liefern. Insbesondere zu Beginn der Pandemie bestand die große Sorge, dass MS-Patienten aufgrund der oft bereits bestehenden neurologischen Beeinträchtigung ein höheres Infektionsrisiko haben, welches durch den Einsatz der notwendigen verlaufsmodifizierenden, immunkomprimierenden Therapien noch erhöht wird. Letztlich führte dies auch zu probatorischen Therapieunterbrechungen oder Verzögerungen, vor allem Patienten unter Pulstherapien (Cla dribin, Alemtuzumab, Ocrelizumab) waren hiervon betroffen [1, 2]. Im Laufe der vergangenen Monate wurden erste Daten von internationalen MS-Zentren veröffentlicht, die für die meisten Immuntherapien Entwarnung geben konnten [3, 4, 5, 6]. Unter 38 InFo Neurologie + Psychiatrie 2021; 23 (7-8) Berücksichtigung der nun anlaufenden flächendeckenden Impfungen stellt sich jedoch die Frage, inwieweit bei Patienten unter der jeweiligen Immuntherapie eine adäquate Impfantwort zu erwarten ist und welcher Impfzeitpunkt gewählt werden sollte. Multiple Sklerose und COVID-19 Die initiale Sorge vor hohen Infektionszahlen und schweren COVID-19-Krankheitsverläufen bei MSPatienten hat sich erfreulicherweise nicht bestätigt. Nach aktuellem Kenntnisstand besteht kein MS-bedingtes erhöhtes Infektionsrisiko. So ergaben bereits die ersten Berichte aus MS-Zentren in China, Italien und Chile eine nur geringe Anzahl an COVID- zertifizierte fortbildung 19-Erkrankungen [3, 4, 5]. Schwere Krankheitsverläufe scheinen dabei weniger mit der zugrunde liegenden Immuntherapie assoziiert zu sein, sondern eher mit dem Grad der Behinderung oder mit der Multimorbidität der Patienten [6]. So geht man insbesondere bei älteren, adipösen Patienten von einem entsprechend erhöhten Risiko für schwere Verläufe aus, so wie sich dies auch in der Allgemeinbevölkerung zeigt [6]. Hinsichtlich der MS lag bei schweren Krankheitsverläufen meist ein höherer Punktwert auf der Expanded Disability Status Scale (EDSS) vor. Insbesondere rollstuhlpflichtige oder bettlägerige Patienten scheinen aufgrund der damit meist einhergehenden eingeschränkten Atemfunktion besonders gefährdet zu sein [7]. Wie jede Infektion kann auch die Infektion mit dem Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) zu einer infektassoziierten Verschlechterung bestehender Symptome führen, wobei dies bisher nur selten berichtet worden ist. Ein Absetzen der Immuntherapie über mehrere Wochen im Falle einer COVID-19 könnte jedoch zu einem Aufflammen der MS-Erkrankung führen, weshalb der Umgang mit der Vielzahl an verschiedenen Immuntherapien eine große Herausforderung im klinischen Alltag darstellt. Immuntherapien und COVID-19 Wie erwähnt, scheint für die meisten Immuntherapien zur Behandlung der MS nur ein gering erhöhtes Risiko für eine Infektion oder einen schweren Krankheitsverlauf zu bestehen [7]. Einige Substanzen könnten aufgrund ihres Wirkmechanismus auch protektive Eigenschaften besitzen, wobei es hierfür keine überzeugenden Daten aus der klinischen Praxis gibt [8]. Dennoch wird ein Fortsetzen der Therapie auch im Krankheitsfall für viele der Substanzen empfohlen. Vor dem Hintergrund der aktuellen Vielzahl an Präparaten zur Behandlung des schubförmig remittierendes Verlaufs der MS (RRMS) unterteilt man sie in Substanzen für den milden/moderaten Krankheitsverlauf (Interferon beta, Dimethylfumarat, Glatirameracetat und Teriflunomid) sowie in Therapeutika für die (hoch)-aktive RRMS (Cladribin, Fingolimod, Ozanimod, Alemtuzumab, Ocrelizumab, Natalizumab und Mitoxantron). Für die primär (PPMS) und sekundär chronisch progredienten (SPMS) Verläufe der MS stehen mit Ocrelizumab (PPMS) und Siponimod (SPMS) neue Substanzen zur Verfügung, sodass nun insbesondere auch ältere MS-Patienten immuntherapeutisch behandelt werden [9]. Da die chronisch progredienten Verläufe zusätzlich auch durch einen meist höheren Behinderungsgrad gekennzeichnet sind, besteht hier bezüglich einer COVID-19 ein höheres Risikoprofil, welches sich auch in den bisher publizierten Fallserien widerspiegelt [3, 6]. Entsprechend sollte in diesem Fall die Indikation für den Beginn beziehungsweise die Fortführung der Therapie kritisch gestellt werden. Aus Übersichtgründen wird im Folgenden die Einteilung der Substanzen nach den Wirkmechanismen gewählt. Interferon beta Interferon beta einschließlich PEG-Interferon wird zur Behandlung der RRMS sowie SPMS eingesetzt [10]. Hierunter ist nur von einem geringen Infektionsrisiko für SARS-CoV-2 auszugehen [11]. Auch das Fortsetzen der Therapie im Falle einer Infektion erscheint vor dem Hintergrund der antiviralen Potenz der Substanz sinnvoll [8, 12], zumindestens ist ein Absetzen nicht notwendig. Dimethylfumarat Dimethylfumarat kann zu einer teils ausgeprägten Lymphopenie führen, die mehrere Monate anhält und insbesondere Patienten im Alter über 55 Jahren betrifft [13, 14]. Neben dem Risiko für opportunistische Infektionen könnte diese Konstellation auch zu einem schweren COVID-19-Verlauf führen, wobei die bisherige Datenlage dazu keine eindeutigen Rückschlüsse erlaubt [3, 15]. Bisher sind fast ausschließlich mild verlaufende COVID-19-Fälle unter Dimethylfumarat beschrieben worden, wobei eine schwere Lymphopenie nicht bestand [15]. Entsprechend sollte nur im Falle einer COVID-19 bei gleichzeitig schwerer Lymphopenie die Therapie pausiert werden. Glatirameracetat Für Glatirameracetat zeigen bisherige Studien, dass von keinem erhöhten Infektionsrisiko auszugehen ist [11]. Insbesondere sind hierunter keine schweren Verläufe zu erwarten, entsprechend sollte die Therapie fortgesetzt werden. Teriflunomid Teriflunomid kann zu einer Lymphopenie führen, wobei ein erhöhtes Infektionsrisiko nur selten beobachtet wird. Bisher sind fast ausschließlich milde COVID-19-Verläufe unter der Therapie beschrieben worden [11, 16]. Die antiviralen Eigenschaften der Substanz könnten den Verlauf möglicherweise positiv beeinflussen [8], eine Therapieunterbrechung erscheint zumindest nicht indiziert. Die initiale Sorge vor hohen Infektionszahlen und schweren COVID19-Krankheitsverläufen bei MS-Patienten hat sich erfreulicherweise nicht bestätigt. Nach aktuellem Kenntnisstand besteht kein MS-bedingtes erhöhtes Infektionsrisiko. Für die meisten Immuntherapien zur Behandlung der MS scheint nur ein gering erhöhtes Risiko für eine Infektion oder einen schweren Krankheitsv (...truncated)