Intrazerebrale Blutungen unter Plättchenaggregationshemmung und oraler Antikoagulation bei Patienten mit zerebraler Amyloidangiopathie

Der Nervenarzt Übersichten Nervenarzt https://doi.org/10.1007/s00115-021-01206-w Angenommen: 13. September 2021 © Der/die Autor(en) 2021 Intrazerebrale Blutungen unter Plättchenaggregationshemmung und oraler Antikoagulation bei Patienten mit zerebraler Amyloidangiopathie R. Haußmann1,7 · P. Homeyer1 · M. Haußmann2 · M. Brandt3,5 · M. Donix1,5 · V. Puetz3,6 · J. Linn4,6 1 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden, Dresden, Deutschland 2 Dialysepraxis Leipzig, MVZ, Leipzig, Deutschland Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden, Dresden, Deutschland 3 4 Institut und Poliklinik für diagnostische und interventionelle Neuroradiologie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden, Dresden, Deutschland 5 DZNE, Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen, Dresden, Deutschland DNVC, Dresdner Neurovaskuläres Centrum, Dresden, Deutschland 7 Universitäts DemenzCentrum (UDC), Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Uniklinikum Dresden, Dresden, Deutschland 6 Zusammenfassung Die Durchführung einer oralen Antikoagulation ist bei Patienten mit einer zerebralen Amyloidangiopathie eine therapeutische Herausforderung. Die Assoziation der zerebralen Amyloidangiopathie mit Lobärblutungen, eine hohe Mortalität intrazerebraler Blutungen insbesondere unter oraler Antikoagulation sowie das hohe Rezidivrisiko solcher Blutungen erfordern eine strenge und interdisziplinäre Risiko-Nutzen-Abwägung. Vitamin-K-Antagonisten erhöhen das Risiko für die mit intrazerebralen Blutungen vergesellschaftete Mortalität um 60 % und sollten daher möglichst vermieden bzw. speziellen klinischen Situationen (z. B. mechanischer Aortenklappenersatz) vorbehalten sein. Auch der Einsatz von neuen oralen Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern bedarf einer strengen Risiko-Nutzen-Abwägung, da auch diese Substanzen das zerebrale Blutungsrisiko erhöhen. Insbesondere bei Patienten mit einer absoluten Arrhyhtmie bei Vorhofflimmern ist der interventionelle Vorhofohrverschluss eine therapeutische Alternative. Darüber hinaus sind weitere klinische Implikationen bei Patienten mit zerebraler Amyloidangiopathie Gegenstand dieser Literaturübersicht, beispielsweise Besonderheiten nach akutem ischämischem Schlaganfall und erforderlicher Sekundärprophylaxe, bei vorherigen intrazerebralen Blutungen und bei Patienten mit kognitiven Defiziten. Schlüsselwörter Cerebrale Amyloidangiopathie · Intracerebrale Blutung · Thrombozytenaggregationshemmung · Orale Antikoagulation · Interventioneller Vorhofohrverschluss QR-Code scannen & Beitrag online lesen Der Nervenarzt 1 Übersichten Hintergrund Eine zerebrale Amyloidangiopathie (CAA) ist bei 20–40 % der älteren Bevölkerung ohne Demenzerkrankung und bei 50–60 % der Menschen mit Demenzerkrankung nachweisbar [1]. Die CAA kann sich mit intrazerebralen Lobärhämatomen, zerebralen Mikroblutungen, fokalen Subarachnoidalblutungen und einer kortikalen superfiziellen Siderose (cSS) manifestieren. Bei der cSS handelt es sich um lineare Hämosiderinablagerungen im Subarachnoidalraum oder den oberflächlichen Kortexschichten der Konvexität, die Residuen vorangegangener fokaler Subarachnoidalblutungen darstellen. Die CAA wird bei einem beträchtlichen Anteil der Fälle nichttraumatischer intrazerebraler Blutungen (ICB) als ursächlich angenommen [1]. Patienten mit einer CAA und stattgehabter ICB haben ferner ein erhöhtes Rezidivrisiko für eine erneute ICB [2]. Die bedeutsamsten Prädiktoren für die Entwicklung einer ICB bei Patienten mit einer CAA sind eine zurückliegende ICB, das Vorliegen einer disseminierten cSS sowie die Dauer und Art der oralen Antikoagulation [2]. Insbesondere bei bestehender Indikation zur therapeutischen Antikoagulation älterer Patienten, beispielsweise aufgrund eines Vorhofflimmerns, sehen sich Behandler häufig mit dem Dilemma konfrontiert, dass die aktuell verfügbaren Assessments zur Abschätzung des Blutungsrisikos unter Antikoagulation, wie beispielsweise der HAS-BLED-Score [3], das Vorliegen einer CAA und das damit assoziierte ICBRisiko unzureichend berücksichtigen und momentan eine geringe Evidenz zur Risiko-Nutzen-Abwägung hinsichtlich der Einleitung oder des Wiederbeginns einer oralen Antikoagulation bei diesen Patienten besteht. Etwa 9 % der über 65-jährigen Menschen leiden an einer absoluten Arrhythmie bei Vorhofflimmern, und sowohl die Prävalenz der CAA als auch die Prävalenz des Vorhofflimmerns steigen im höheren Lebensalter deutlich an [4, 5], weshalb dieses Dilemma von wachsender klinischer Bedeutung ist. Vor diesem Hintergrund fasst diese Literaturübersichtsarbeit aktuelle Daten zum Blutungsrisiko bei Patien- 2 Der Nervenarzt ten mit CAA und gerinnungshemmender Medikation zusammen. Methodik Diese Übersichtsarbeit wurde unter Nutzung der über PubMed verbundenen biomedizinischen Datenbanken erstellt. Eine zusätzliche Suche erfolgte anhand der in den Literaturverzeichnissen gefundenen Original- und Übersichtsarbeiten. Dabei wurden präferenziell Originalarbeiten gesucht. Auch die verfügbaren Leitlinien wurden berücksichtigt. In Anbetracht der Datenlage fanden jedoch verschiedene Studiendesigns, metaanalytische Daten und auch Literaturübersichten Berücksichtigung. Risiko für intrazerebrale Blutungen bei zerebraler Amyloidangiopathie allgemein Die CAA wird zunehmend als wichtige Ursache für eine lobäre ICB im höheren Lebensalter wahrgenommen [6]. Das primäre ICB-Risiko bei Patienten mit einer CAA ist abhängig von verschiedenen MRT-Biomarkern und von der allgemeinen Amyloidlast [4]. Lobäre Hämorrhagien auf dem Boden einer CAA weisen eine Mortalität von 20–30 % auf [7, 8]. Insbesondere ICBs unter oraler Antikoagulation sind mit einer hohen Mortalität von bis zu 52 % vergesellschaftet [4]. Eine Hämatomgröße < 50 ml und eine GCS-Score ≥ 8 sind in diesem Zusammenhang bedeutsame Prädiktoren für eine günstige Prognose [7]. Patienten mit einer CAA und vorheriger ICB weisen ein jährliches Rezidivblutungsrisiko von 8,9 % pro Jahr auf [4]. Insbesondere im Vergleich zu Patienten mit einer hypertensiv bedingten ICB weisen Patienten mit einer CAA-assoziierten ICB ein vergleichsweise hohes Rezidivrisiko auf [9]. In zwei Fallserien lag die Rezidivblutungsrate nach 2 Jahren bei 21 % bzw. nach 2,6 Jahren bei 24 % [10, 11]. Andere Studien zeigen ein ungefähres Rezidivblutungsrisiko bei hypertensiver ICB von 7 % [12]. Aktuelle Daten lassen vermuten, dass das Rezidivblutungsrisiko wiederum mit jeder weiteren ICB ansteigt [13]. Insbesondere Areale mit hoher Amyloidlast scheinen dabei Prädilektionsstellen für weitere ICBs zu sein [8, 14]. Als Risikofaktoren für eine ICB im Rahmen einer CAA gelten eine stattgehabte ICB (HR 7,7; 95 %-KI 1,4–15,7), das Vorliegen einer cSS, eine höhere Anzahl lobärer Mikroblutungen und CT-Hypodensitäten im posterioren Marklager [13]. Das mit kortikalen (...truncated)