Combined Pathogenetic Therapy of Diabetic Distal Neuropathy

Оригинальные исследования /Original Researches/ ХИЖНЯК О.О.1, МИКИТЮК М.Р.1, 2, МАНСКАЯ К.Г.1 1 ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины» (г. Харьков), отделение возрастной эндокринологии 2 Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины, кафедра эндокринологии и детской эндокринологии КОМБИНИРОВАННАЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ДИСТАЛЬНОЙ НЕЙРОПАТИИ Резюме. Представлены данные об эффективности и безопасности комбинированной патогенетической терапии в лечении дистальной нейропатии у больных с сахарным диабетом. Доказан положительный клинический эффект при сочетанном применении депротеинизированного гемодеривата из крови телят — препарата Актовегин и нейротропного комплекса витаминов группы В — препарата Нейробион (Nycomed: a Takeda Company). Сочетание антигипоксического, антиоксидантного эффектов Актовегина с нейротропным действием Нейробиона обусловливает нейропротекторный эффект, положительно влияет на метаболизм нервной ткани и уменьшает выраженность болевого синдрома у больных с сахарным диабетом. Ключевые слова: сахарный диабет, дистальная нейропатия, Актовегин, Нейробион. Распространенность сахарного диабета (СД) в последние годы приобрела масштабы эпидемии [1]. Хронические осложнения СД, к которым относят дистальную нейропатию (ДН), приводят к ранней инвалидизации и ухудшают качество жизни больных. Распространенность ДН колеблется в пределах от 15 до 90 % [2]. У пациентов с длительностью СД более 15 лет ДН диагностируют в 60 % случаев. При манифестации СД 2-го типа до 6 % пациентов имеют клинические проявления ДН. По данным популяционного исследования KORA-A, распространенность ДН среди больных с СД составляет 28 %, из них у 13,3 % имеет место болевая форма [3]. Только 65 % пациентов с СД получают адекватную терапию по поводу ДН. В настоящее время отсутствует единый взгляд на патогенез ДН. Обсуждается роль повышения скорости реакций полиолового шунта, накопления конечных продуктов гликирования белков в нервной ткани и сосудах, нарушения метаболизма ненасыщенных незаменимых жирных кислот и простагландинов, микроциркуляторной недостаточности эндоневрия с последующей гипоксией, образованием активных форм кислорода (перекисное окисление липидов), нарушения нервной трофики, обусловленного снижением экспрессии и истощением нейротрофических факторов и иммунологических нарушений с образованием аутоантител к блуждающему нерву, симпатическим ганглиям и мозговому веществу надпочечников, а также воспалительных изменений [4, 5]. В основе развития ДН лежит повреждение нервных волокон, возникающее вследствие токсического действия гипергликемии на метаболические процессы в них и ухудшения эндоневрального кровотока. Поражение миелиновой оболочки и аксона приводит № 4(44) • 2012 к нарушению проведения возбуждения по нервной клетке [6]. Поражение нервных волокон приводит к снижению чувствительности всех модальностей в дистальных отделах нижних конечностей, ослаблению или отсутствию сухожильных рефлексов, появлению слабости мышц стопы и голени с изменением архитектоники стопы, что является причиной развития язвы стопы и угрожает последующей ампутацией конечности [7]. Основным условием лечения и профилактики осложнений сахарного диабета является стойкая компенсация углеводного обмена. Как показали результаты исследования DСCT, достижение долгосрочного адекватного контроля гликемии может свести к минимуму риск развития ДН, но не в состоянии полностью исключить ее возникновение или привести к регрессу уже существующей [8]. Однако достижение адекватного контроля гликемии не является единственным условием устранения клинических проявлений ДН. Патогенетическая терапия является важным направлением в лечении ДН и во многом определяет прогноз заболевания в целом. Наиболее перспективным направлением в лечении ДН следует считать применение средств, действие которых затрагивает и патогенетические механизмы, и клинические проявления ДН [9]. C учетом возможных патогенетических механизмов ДН разработаны схемы терапии, которые включают антидепрессанты, противосудорожные препараты, опиоидные анальгетики, ингибиторы альдозоредуктазы, витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) и -липоевую (тиоктовую) кислоту [10]. Пусковым механизмом в этой сложной многозвеньевой системе нарушений обмена, вызывающим изменения в структурах периферических нервов и микро- www.endocrinology.mif-ua.com 15 Оригинальные исследования /Original Researches/ циркуляторном русле, принято считать оксидантный стресс. В связи с этим в качестве препаратов патогенетической терапии ДН возможно использование лекарственных средств, обладающих антиоксидантными свойствами. Антиоксиданты уменьшают выраженность оксидантного стресса, действуя как ловушки свободных радикалов, в т.ч. супероксида, а тиамин увеличивает активность фермента транскетолазы, обеспечивая утилизацию промежуточных продуктов гликолиза в пентозофосфатном цикле [11]. В последнее десятилетие антиоксидантным свойствам -липоевой кислоты посвящена масса публикаций [12–14]. Досконально изучено влияние -липоевой кислоты на клинические и электрофизиологические проявления невропатии [15]. На сегодняшний день большое значение в патогенетической терапии ДН имеет применение нейротропных комплексов витаминов группы В [16]. Витамины группы В многие годы традиционно используются в схемах терапии ДН различного генеза, в т.ч. диабетической [17]. Внедрение витаминов группы В в клиническую практику основывалось прежде всего на знании о клинических проявлениях их дефицита в организме человека. Нейротропные комплексы положительно влияют на метаболизм нервной ткани, уменьшают выраженность болевого синдрома и обладают множеством метаболических эффектов [18]. Биологическое значение тиамина (витамина B1) обусловлено действием его производного тиаминдифосфата (ТДФ) [19]. ТДФ является коферментом ряда ферментов, играющих значительную роль в углеводном обмене. Тиамин в качестве кофермента ТДФ-зависимых дегидрогеназных комплексов цикла Кребса участвует в процессах окисления кетокислот и контролирует образование внутриклеточной энергии из глюкозы. С помощью ТДФ-зависимого фермента транскетолазы тиамин переключает метаболизм глюкозы на пентозофосфатный путь и позволяет создать резерв субстратов для биосинтеза нуклеиновых кислот, эффективно обеспечивая энергетические потребности организма и контролируя процессы утилизации глюкозы [20]. В высоких концентрациях тиамин оказывает антиоксидантное действие и уменьшает количество гликированных белков в крови. Нейротропное действие тиамина проявляется в усилении процессов регенерации нервной ткани и улучшении проведения нервного импульса. Активная форма пиридоксина (витамин В6) пиридоксальфосфат является коферментом более чем 100 ферментов. Пиридоксальфосфат влияет на структуру и функцию нервной ткани, регулирует реакции декарбоксилирования и трансаминирования аминокислот в нервной и других тканях, обеспечивает нормализацию белкового обмена и препятствует накоплению (...truncated)