Endocrine Ophthalmopathy in Autoimmune Thyroid Diseases

® Лекция /Lecture/ International journal of endocrinology УДК 616.43/.45-07-08-084 ПАШКОВСЬКА Н.В. Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці ЕНДОКРИННА ОФТАЛЬМОПАТІЯ ПРИ АВТОІМУННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ Резюме. У статті наведено сучасні дані щодо чинників ризику, механізмів розвитку, клінічних особливостей ендокринної офтальмопатії, а також інформація щодо сучасних підходів до діагностики, лікування та профілактики цього захворювання згідно з останніми світовими рекомендаціями, розробленими з позицій доказової медицини. Ключові слова: ендокринна офтальмопатія, автоімунні захворювання щитоподібної залози. На сьогодні в ендокринології та офтальмології все більш актуальною стає проблема ендокринної офтальмопатії (ЕОП, офтальмопатія Грейвса, автоімунна офтальмопатія, орбітопатія). ЕОП є органоспецифічним автоімунним захворюванням, яке характеризується набряком, лімфоцитарною інфільтрацією ретробульбарної клітковини, екстраокулярних м’язів, що проявляється різним ступенем екзофтальму й офтальмопарезу. Клінічні прояви ЕОП уперше були описані ще в XII столітті іранським лікарем Ісмаїлом ібн Хасаном Джурджані в медичній енциклопедії Zakhīrah-i Khvārazm’Shāhī («Скарб Хорезмшаха», близько 1100– 1199 н.е.). Однак ще раніше, у період між 1000 і 1100 рр. н.е., видатний перський лікар і філософ Авіценна описав збільшення шиї та випинання очних яблук у хворих із підвищеним апетитом, виклавши його у своєму «Каноні медицини». У 1786 році Калеб Перрі звернув увагу на зв’язок між зобом та екзофтальмом. У 1835 році Роберт Джеймс Грейвс і в 1840 році Карл Адольф фон Базедов незалежно один від одного описали випадки дифузного токсичного зоба (ДТЗ), що супроводжувався офтальмопатією. Більш детально ЕОП почали вивчати наприкінці 40-х років ХХ століття. ЕОП є найбільш поширеним захворюванням орбіт, що супроводжує 25–50 % всіх випадків ДТЗ [22]. Від неї страждають головним чином особи віком від 30 до 50 років. ЕОП — найбільш частий і значущий екстратиреоїдний прояв ДТЗ. У переважній більшості випадків офтальмопатія асоційована з хворобою Грейвса (90 %), але також трапляється при автоімунному тиреоїдиті (АІТ) (5 %). У 5 % випадків ЕОП розвивається при від№ 6(62) • 2014 сутності тиреоїдної дисфункції (так звана еутиреоїдна хвороба Грейвса). Приблизно 25–50 % пацієнтів із ДТЗ мають клінічні прояви ЕОП на момент установлення діагнозу, водночас вважається, що застосування діагностичних методів візуалізації (КТ, МРТ) може дозволити встановити діагноз ЕОП у більшості пацієнтів із цим захворюванням. Ураження очей найчастіше реєструється на перших роках захворювання ДТЗ (протягом перших трьох років після дебюту — у 86 % випадків, через 3–6 років — в 40 %, через 6–8 років — в 10 % і понад 8 років — в 7 % випадків відповідно). У більшості пацієнтів ЕОП має легкий перебіг і схильна до мимовільної ремісії. Лише в 3–5 % розвивається тяжка форма захворювання, що загрожує зору. У 5–10 % ЕОП має однобічний характер. Чинниками ризику розвитку ЕОП вважається жіноча стать (жінки хворіють частіше за чоловіків у 5 разів, водночас для останніх характерний більш пізній початок і поганий прогноз ЕОП), належність до білої раси, систематичне куріння, порушення функції щитоподібної залози (ЩЗ), неодноразові стреси, хронічні інфекції верхніх дихальних шляхів. Зокрема, встановлено, що в тих, хто палить, перебіг ЕОП більш тяжкий і погіршується із зростанням кількості викурених сигарет [21]. Крім того, у курців із ЕОП рівень антитіл до рецептора тереотропного гормона (АТ-рТТГ) вірогідно вищий, ніж у тих, хто не палить. Куріння негативно впливає на наслідки лікування, зокрема, підвищує ризик прогресування ЕОП після лікування тиреотоксикозу радіоактивним йодом. © Пашковська Н.В., 2014 © «Міжнародний ендокринологічний журнал», 2014 © Заславський О.Ю., 2014 www.mif-ua.com 169 Лекция /Lecture/ Тиреоїдна дисфункція суттєво погіршує перебіг ЕОП. Зокрема, доведено, що в пацієнтів із порушеною функцією ЩЗ, причому як із тиреотоксикозом, так і з гіпотиреозом, частіше розвивається тяжка ЕОП, ніж у пацієнтів з еутиреозом. Слід зазначити, що дослідження останніх років не довели залежність перебігу ЕОП від методів лікування ДТЗ. Показано, що ані тиреостатики, ані тиреоїдектомія не впливають на перебіг ЕОП, хоча роль останньої вимагає подальших досліджень [10]. Водночас перебіг ЕОП може погіршуватися після проведення радіойодотерапії [9]. Унікальною особливістю ЕОП як автоімунного захворювання є двофазність перебігу, здатність до спонтанної ремісії активної фази та визначальна роль росту м’яких тканин, а не їх деструкції. Вважається, що основним автоантигеном при ЕОП є рецептор ТТГ [18]. Однак, за різними джерелами, до 30 % пацієнтів з ЕОП мають негативні чи гранично позитивні титри АТ-рТТГ. Причиною цього може бути низька чутливість наявних тестів або низька роль АТ-рТТГ у цих випадках у розвитку ЕОП. Іншими можливими мішенями автоімунної реакції можуть бути компоненти орбітальних тканин, такі як колаген XIII, що експресується на мембрані орбітальних фібробластів, і кальсеквестрин (кальцій-зв’язувальний білок, розташований в антисарколемальних міофібрилах) [13]. Ключову роль у патогенезі ЕОП відіграють орбітальні фібробласти, що надлишково експресуються на своїй поверхні CD40. Взаємодія СD40 орбітальних фібробластів із CD154 Т-лімфоцитів призводить до активації та проліферації фібробластів із синтезом інтерлейкінів-6, -8 і глікозаміногліканів. Автореактивні Т-лімфоцити сприяють адипогенезу, синтезу глікозаміногліканів та експресії імуномодуляторів в орбіті [14]. У першій фазі активного запалення (клітинної інфільтрації) відбуваються прогресуючі патологічні зміни з боку м’яких тканин очниці, зокрема в ретробульбарній клітковині (запалення, набряк), і екстраокулярних м’язів (інтерстиціальний набряк, інфільтрація лімфоцитами, плазмоцитами, тучними клітинами, макрофагами та мукополісахаридами). Останні товщають в 8–10 разів. Це, у свою чергу, викликає випинання очного яблука та порушення функції окорухових м’язів. З’являється неухильно прогресуючий екзофтальм із характерними ознаками, а в тяжких випадках — розвиток оптичної нейропатії з атрофією зорового нерва. Внаслідок нерівномірного ураження м’язів розвиваються окорухові порушення, з’являється диплопія, зазвичай із вертикальним компонентом, оскільки спочатку страждає нижній прямий м’яз, в тяжких випадках розвивається стійка косоокість. Стискання циліарних нервів може призвести до тяжкої кератопатії чи виразкових змін рогівки. Основними клінічними проявами ЕОП є сльозотеча, відчуття смітини, піску в очах, печіння, світлобоязнь, відчуття тиску та розпирання в очах, тяжкості в орбіті, біль за очима (спонтанна чи при рухах очима), почервоніння очей, набряк кон’юнктиви й повік, 170 екзофтальм (випинання очних яблук, що надає особі вираз здивування, переляку), утруднення при рухах очима, двоїння, неможливість повністю закрити очі; порушення зору. У другій (неактивній) фазі ЕОП при легкому перебігу відбувається ремісія із поступовим затиханням запального п (...truncated)