Treatment of Neuropathic Pain in Radiculopathy (Scientific review and personal observetions)

ÏÐÀÊÒÈÊÓÞÙÅÌÓ ÍÅÂÐÎËÎÃÓ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/ УДК 616.833.24-002-06:616.85-009.7 ÑÂÈÐÈÄÎÂÀ Í.Ê., ÁÀÐÈÍΠÀ.Í., ÌÀÕÈÍΠÊ.À. Íàöèîíàëüíàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. Ï.Ë. Øóïèêà, ã. Êèåâ, Óêðàèíà Ïåðâûé Ìîñêîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà, Ðîññèÿ ËÅ×ÅÍÈÅ ÍÅÂÐÎÏÀÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÁÎËÈ ÏÐÈ ÐÀÄÈÊÓËÎÏÀÒÈÈ (ÍÀÓ×ÍÛÉ ÎÁÇÎÐ È ËÈ×ÍÛÅ ÍÀÁËÞÄÅÍÈß) Резюме. В научном обзоре освещаются вопросы этиологии и патогенеза, диагностики, консервативного и хирургического лечения дискогенных радикулопатий. Представлен обзор препаратов, воздействующих на патофизиологические механизмы боли при корешковом синдроме. Ключевые слова: радикулопатии, грыжа межпозвоночного диска, габапентин. Корешковый синдром, или радикулопатия (устаревшее название — радикулит, радикулоишемия), — это симптомокомплекс, возникающий в результате сдавления или раздражения спинномозговых корешков, включающий в себя болевой синдром в позвоночнике и/или в конечности (реже в туловище и внутренних органах), симптомы натяжения и дефицитарную неврологическую симптоматику в соответствующем пораженному корешку дерматоме и/или миотоме. Помимо радикулопатии, боль в спине и конечности может возникать при многочисленных миофасциальных синдромах, дисфункции фасеточных и крестцово-подвздошных суставов, а также при тоннельных невропатиях. Для определения тактики лечения решающее значение имеет правильная диагностика причины боли у пациента. Диагнозы «радикулопатия» (М54.1) и «ишиас» (М54.3) имеют разные этиопатогенетические механизмы возникновения заболевания: в первом случае — грыжу межпозвоночного диска, вызывающую диско-радикулярный конфликт, во втором — тоннельную невропатию седалищного нерва, обусловленную спазмом грушевидной мышцы. Соответственно, в лечении радикулопатии может быть целесообразно применение оперативных методов декомпрессии корешка путем дискэктомии, в то время как лечение ишиаса значительно реже требует хирургического вмешательства (невролиз, спайкотомия) и проводится на более дистальном уровне и совершенно другим методом. В настоящее время, по данным ряда авторов, наблюдается избыточная и необоснованная хирургическая активность в лечении болей в спине. Оптимизм нейрохирургов, основанный на клинической практике быстрого и 148 эффективного обезболивания в результате хирургического вмешательства, приводит к широкому использованию относительных показаний к проведению оперативного лечения боли в спине, среди которых основным является длительный или рецидивирующий болевой синдром, а не наличие неврологического дефицита вследствие компрессии корешка нерва. Абсолютными показаниями к проведению оперативного лечения радикулопатии являются прогрессирующий парез иннервируемых пораженным корешком мышц конечности и тазовые нарушения, что встречается не более чем у 1 % больных. Гипердиагностика показаний к оперативному лечению дискогенных радикулопатий в США приводит к полумиллиону дискэктомий ежегодно, что составляет 1 операцию на 600 жителей Северной Америки в год, то есть в среднем каждый десятый гражданин США в течение жизни переносит дискэктомию, но при этом в 20 % случаев болевой синдром у оперированных пациентов сохраняется или усиливается, несмотря на устранение анатомического дефекта [17, 18]. В экономически менее развитых странах показатели хирургической активности в среднем на душу населения значительно ниже [19], но при этом частота неэффективных дискэктомий, по оценкам разных авторов, выше и достигает 47 % Адрес для переписки с авторами: Свиридова Наталья Константиновна 04107, г. Киев, ул. Баггоутовская, 1 Кафедра неврологии и рефлексотерапии НМАПО © Свиридова Н.К., Баринов А.Н., Махинов К.А., 2014 © «Международный неврологический журнал», 2014 © Заславский А.Ю., 2014 Ìåæäóíàðîäíûé íåâðîëîãè÷åñêèé æóðíàë, ISSN 2224-0713 N¹ 5(67), 2014 Ïðàêòèêóþùåìó íåâðîëîãó /To Practicing Neurologist/ [1]. Рецидив боли после анатомически успешной дискэктомии обозначается термином «синдром неудачно оперированного позвоночника» (FBSS — failed back surgery syndrome) или «постдискэктомический синдром» и крайне плохо поддается лечению, обрекая большинство больных на пожизненный прием анальгетиков (в том числе и наркотических) в постоянно возрастающих дозах. Отдаленные результаты хирургического лечения межпозвоночных грыж значительно уступают ближайшим [20]. А через 2 года после операции число и длительность госпитализаций не отличаются от дооперационных. По мере увеличения времени, прошедшего после оперативного вмешательства, число обострений в год приближается к дооперационному. С плохим результатом оперативного вмешательства ассоциировано наличие у пациентов невропатической боли, тревожнодепрессивных расстройств. Целесообразность дискэктомии становится весьма сомнительной в тех случаях, когда болевой синдром не связан с диско-радикулярным конфликтом. Бессимптомные грыжи межпозвоночных дисков встречаются во много раз чаще межпозвоночных грыж, вызывающих боль в спине, а точнее — в спине и конечности (радикулопатию) [2, 7, 9, 21, 22]. И размер здесь также не имеет значения! Главными определяющими факторами, обусловливающими наличие и характер болевого синдрома, являются: — направление, в котором пролабирует грыжа (рис. 1); — выраженность аутоиммунной воспалительной реакции организма в ответ на компоненты пульпозного ядра, пролабировавшие через дефект фиброзного кольца. Если грыжа направлена в тело позвонка (грыжа Шморля) или в центр позвоночного канала (центральная грыжа), то диско-радикулярный конфликт не возникнет. Боли в спине у таких пациентов будут, скорее всего, связаны со снижением высоты межпозвоночного диска, ухудшением его амортизирующей функции и перераспределением нагрузки на фасеточные суставы пораженного позвоночного двигательного сегмента, что приводит к прогрессированию остеоартроза из-за функциональной перегрузки и деформации сустава с рефлекторными мышечно-тоническими синдромами [1, 7, 8]. Таким образом, пациенты, имеющие центральные грыжи межпозвоночных дисков, или грыжи Рисунок 1. Варианты пролабирования пульпозного ядра диска N¹ 5(67), 2014 Шморля, чаще всего либо бессимптомны, либо страдают неспецифической болью в спине, обусловленной фасеточным синдромом. Только латеральные и фораминальные грыжи, вызывающие диско-радикулярный конфликт, обусловленный механическим повреждением корешка нерва и/или вторичным асептическим и дисиммунным воспалением, по-настоящему опасны в плане развития радикулопатии [8, 9, 12]. Заподозрить такую грыжу можно, если боль из спины распространяется в руку или ногу и сопровождается слабостью и чувствительными расстройствами в конечности, симптомами натяжения корешка. Но и такая грыжа не является абсолютным показанием к дискэктомии. Современные медицинские технологии позволяют проводить лечение таких состояний локальным введением анестетиков с глюкокортикоидами или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) в зону диско-радикулярного конфликта путем трансфораминальных или эпидуральных блокад или (при недостаточной по времени эффективности бло (...truncated)