Sitz der Placenta, Uterusform und die geburtsmechanische Bedeutung von Placenta und Nabelschnur

(Aus der Universit~ts-Frauenklinik zu Kiel. - - Direktor: Professor Schr6der.) Sitz der Placenta, Uterusform und die geburtsmechanisehe Bedeutung yon Placenta und Nabelsehnur. Yon Dr. Reinhold Demme, Assistenzarzt der Klinik. Mit 25 Textabbildungen. (Eingegangen am 30. 19ezember 1924.) Eine Reihe klinischer Beobachtungen, auf die ich welter unten im 2. Teil dieser Arbeit eingehen will, veranlaBten mich, eine gewisse Abh~ngigkeit der Einstellung des Foeten in utero und der Art seines Austrittes aus dem Geburtskanal vom Placentarsitz anzunehmen. Da ich ffir racine Gedankeng~nge nieht genfigend Anhaltspunkte in der bisher bekannten Literatur fiber den Placentarsitz land, so mul3te ich an eigenem Material die Verh~ltnisse des Placentarsitzes im genaueren selbst studieren. Der erste Teil der vorliegenden Arbeit soll uns die l~esultate dieser Forschung unterbreiten, der zweite Teil die klinischen Beobaehtungen und die gebur~smeehanisehe Auswertung der anatomisehen Resultate bringen. I. Teil (anatomisch). In den neuesten Lehrbiichern (Bumm, Stoeclcel, v. Jaschke-Pankow, Handbuch der Geburtshilfe yon Doederlein, Artikel yon Sarwey) finden wit durchweg betreffs des Sitzes d~r Placenta die Angabe, dab die Placenta bei ausgetragener Sehwangerschaft in der Regel an der vorderen bzw. hinteren Wand des Uterus-Corpus, und zwar so lokalisiert sei, dab ihr unterer Rand oberhalb des Kontraktionsringes beginne, also ca. 10 cm vom unteren Blasenpol entfernt liege. Diese Anschauung stimmt im allgemeinen auch mit meinen Ergebnissen iiberein, und doch konnte ich noch eine ganze Reihe interessanter Detailfragen kl~ren. Geschichtlich betraehtet hat der Weg zu obiger Erkenntnis betreffs des Placentarsitzes fiber viele Irrwege u n d Fehlannahmen gefiihrt, weft der Sitz der Placenta zun~chst rein theoretiseh ventiliert wurde und die exakteren Untersuchungsmethoden fehlten oder auf gelegentlichen manuellen LSsungen der Placenta beruhten. R. Demme: Sitz der Placenta, Uterusform usw. 93 In ~ltester Zeit (Deventer-Mauriceau)nahm man an, daI~ der normale Sitz der Placenta sich im Fundus bef~nde. Dureh genanere Beobachtung des Eihantrisses und der lokalen Mal~verhaltnisse kamen Levret und Beaudelocque dazu, den normalen Sitz der Placenta mehr in den mittleren Tell des Uterus zu verlegen, indem sie seinen Sitz nach der Insertion der Nabelschnur und nach der Lokalisation des Eihautrisses, dessen Mitte zuni~chst stets gegeniiber dem Mittelpunkt der P]~eenta angenommen wurdel), entschieden. Von Beaudeloque ab finden wird die widersprechendsten Ansiehten betreffs des P]acentarsitzes ge~u{tert - - bald soll's wieder die Mitre des Fundus (Stein, Naegele, Busch), bald der Tubenwinkel oder dessen Nghe, und zwar 6fter rechts (Ossiander, Siebold, Naegele, CredO, R6derer, Schwarzer), bzw. 6fret links (Velpeau), bald die seitliehen Partien des UterusCorpus (Litzmann, Siebotd) sein. Hohl und nach ibm Scanzoni gaben zum erstenmal die hintere Wand des Uterus, und zwar m i t Ann~herung an seine rechte Kante, als Normalsitz der Placenta an. _if~hnlich miteinander in Widersprueh stehende Ansichten zeigten im allgemeinen auch die weiteren englischen und franz6sischen Autoren. Diese Ansichten basierten meist auf der Konfiguration des Uterus in der Naehgeburtsperiode, gelegentlichen Tastbefunden anl~l~lich manueller L6sungen ~and Entfernung der Placenta und schlie~lich auf der Lokal/sa~iou des Uterin= gerausches~). Fast alle s Geburtshelfer glaubten, daG die Lokalisation der l~lacenta sich aueh auf die Uterusform auswirke, nur Beaudeloque verwahrt sich schon in seinem Lehrbuch dagegen und sagt ausdriieklieh, dal~ die Form des Uterus unabh~ngig vom P]acentarsitz sei. Als erster beschritt Carmichael einen obiektiv beweisenden Weg, indem er seine Anschauungen, dal~ die Placenta sieh in der Norm an der tIinterflaehe des Uterus, und zwar in seinem mittleren und unteren Tell inseriere, auf 4 Sektionsprotokolle basierte. Doherty weist ~uf dem.selben Wege nach, dab sie auch auf der Vorderflache des Uterus sitzen k6nne. Dann folgen Hegar, v. Winkel und E. Martin mit umfangreieheren Sektionsprotokollen, bis schlie~lich Gusserow ein Material yon 188 Sektionsprotokollen zusammenstellt. Auf diesem Wege folgte aueh Leopold. Aus diesen Zusammenstellungen ist ersichtlich, dal~ der Norm naeh der Sitz der Placenta entweder vorn oder hinten 1) Diese Ansicht ist bereits yon Hotzapfet in seiner Aussprache gegen Ahl/eld, betreffs Beurteilung des Eihautrisses zwecks Feststellung des Plaeentarsitzes, widerlegt, so dal~ ieh nicht n~her darauf einzngehen brauche. Aus meinen Beobachtungen heraus kann ich es nur bestatigen, dal~ in der Lokalisation des Eihautxisses weder eine Regelmal~igkeit in dem Sinne festzustellen war, dab sich der :Eihautri~ in der Norm am unteren Pol des Eisackes befindet, noch in dem iSinne, dab er der vorderen Flache des Eisackes entspreehend lokalisiert sei. Naeh meinen Erfahrungen verlauft tier Eihautri• bald mehr an tier vorderen, bald mehr an der hinteren Flache des Eisaekes, in selteneren Fallen liegt er ganz auf der Vorderflache und noch seltener ganz an der ttinterflaehe. Die Verlaufsrichtung des Risses wird, glaube ieh, weniger dadurch bestimmt, daB, wie viel Autoren glauben, der der vorderen Uterusflaehe. entsprechende Tell der Eiblase in der Prel~wehe starker belastet wird und daher zum Springen kommt, als vielmehr dadureh, dal~ die Spaltrichtung der Eihaute das aussehlaggebende Moment ist, welches die Verlaufsrichtung und Ausdehnung des Risses bestimmt. 2) Das Uteringer~usch steht, wie reich meine Beobaehtungen lehrten, a n .scheinend in keinem Verhaltnis zum Idacentarsitz, wie es die alteren, besonders englischen Autoren annahmen. Ich konnte es haufig ganz unabh~ngig und weir entfernt vom Plaeentarsitz feststellen, so dal~ auch auf das Uteringer~usch als diagnostisches Zeichen fiir die Bestimmung des Plaeentarsitzes verziehtet werden mu]~. 94 R. Demme: Sitz der Placenta, Uterusform zu suchen sei, und zwar 6fter a n der Hinterflgehe des Uterus. Liegt die Placenta an der Seite - - dann h/iufiger rechts als links. Ffir letzteres wird yon Klebs die h/~ufigere Torsion und Version des Uterus naeh reehts als Erkl~rung herangezogen. AnschlieBend an die Sektionsprotokolle folgen die Beobaehtungen des Placentarsitzes bei der Sectio caesarea, die ja einen Einblick in die inneren Raumverh~ltnisse des Uterus einwandfrei gestattet. Gerade dureh weitere Entwicklung der Seetio caesarea wurde ein neuer Imlouls zur Forsehung nach klinischen Anzeiehen ftir die Feststellung des Placentarsitzes gegeben, da es sich oft zwecks Vermeidung yon st/~rkeren Blutungen als auBerordentlich wichtig erwies, den Placentarsitz ante oloerationem zu kennen, nm dementslorechend den Sehnitt durch den Uterus zu legen. Dasselbe galt fiir die damals fibliehe Bougiebehandlung zur Unterbrechung der Gravidit/it. Aus diesem Imlouls heraus entstanden die Arbeiten yon Bayer, Palm, Leopold und Sippel, die durch /iuBere Untersuehungsmethoden unter Ben (...truncated)