Les prostatites chroniques: Microbiologie; Thérapeutique

9 INFECTION URO-GI~NI~TALES Andrologie2004, 14, N~ 312-316 Les prostatites chroniques : Microbiologie ; Thdrapeutique. Adel BEN ALl Service de Microbiologie Medicale, Fondation H6pital Saint-Joseph, Paris RESUME La prostatite chronique est une pathologie qui englobe un groupe hdt(~rog~ne de pathologies infectieuses et non infectieuses, la plupart dtant insuffisamment explordes pour ddterminer I'dtiologie. C'est la cause urologique de consultation la plus commune chez les moins de 50 ans et la troisi~me chez les plus de 50 ans. Le syst~me de classification pour les syndromes de prostatite a dtd mis jour rdcemment afin de faciliter une classification de r(~fdrence concernant les affections prostatiques sans adopter une mdthodologie diagnostique claire concernant les moyens d'identification d'un dventuel agent microbien. II existe actuellement plusieurs outils diagnostiques microbiologiques peu utilis(~s par les urologues darts cette indication. L'analyse du premier jet d'urine et des s(~cr(~tions prostatiques avant et apr~s massage prostatique dans le cadre de I'dpreuve de Meares Stamey reste le meilleur outil diagnostique pour retrouver les bactdries & croissance facile. Le d~veloppement de la recherche de mat(~riel g~ndtique (biologie moh~culaire) apporte aujourd'hui une aide considerable, en cas d'dpreuve de Meares Stamey n(~gative, pour la recherche des bact(~ries & ddveloppement intracellulaire. Les bactdries les plus frdquemment en cause restent les ent(~robactdries, Escherichia c o l i en premier, mais selon I'histoire de la maladie d'autres bact(~ries sont retrouv(~es. Les bactdries intra-cellulaires (Chlamydia, Mycoplasma,.o.) sont retrouv(~es grace aux nouvelles m(~thodes diagnostiques sans pouvoir les incriminer de fagon certaine dans la physiopathologie du syndr6me prostatique chronique. L'association Sulfamethoxazole / Trimdthoprime, les fluoroquinolones, en particulier les nouvelles ayant une activitd anti-streptocoque et anti-ana(~robies, les macrolides, ainsi bien sur que les ~-Iactamines ~ bonne diffusion intra-prostatique donnent des bons rdsultats dans cette entit~ nosologique. Au vu de I'histoire clinique, de la documentation bactdriologique ou en son absence et en faisant intervenir les 312 param~tres pharmacodynamiques et pharmacocindtiques, un de ces antibiotiques sera retenu pour un traitement prolong(~ (10 & 12 semaines). C'est pourquoi et afin d'optimiser le choix entre ces diff(~rentes moldcules, il est tr~s important d'associer & la d(~cision thdrapeutique un microbiologiste. Mots cl~.s : prostatite chronique, syndrome prostatique, 6preuve de Meares Stamey, Chlamydia, Mycoplasma, fluoroquinolones I. I N T R O D U C T I O N <<The physician must individualize a rational diagnostic strategy for each patient. There is no 'gold standard' for the diagnosis and evaluation of patients presenting with prostatitis >>, Nickel J.C. [24]. La prostatite est une pathologie qui englobe un groupe h6t6rog~ne de pathologies infectieuses et non infectieuses, la plupart etant insuffisamment explor6es pour d6terminer 1'6tiologie [18, 22]. Approximativement la moiti~ de la population masculine d~veloppera des sympt6mes compatibles avec une prostatite et environ un quart des consultations d'orientation urologique sera attribue a I'un ou I'autre des syndromes de prostatite [12]. Correspondance : Dr Adel BEN ALl - Service de Microbiologie Medicale, Fondation H6pital Saint-Joseph, 185, rue Raymond Losserand 75674 PARIS CEDE)( 14 - Tel 01.44. 12. 36. 37 Fax 01.44. 12. 32. 3 4 Email II s'agit la de la cause urologique la plus commune chez les moins de 50 ans et la troisi~me chez les plus de 50 ans. Le systeme de classification pour les syndromes de prostatite a 6te mis & jour recemment [28], o2 a ete adopt6e une classification de reference concernant les affections prostatiques. Contrairement a I'ancienne classification qui ne comportait que la diff6renciation de prostatite chronique et aigu6, on fait appel ici a des analyses bacteriologiques diverses. Une faiblesse de cette classification releve du fait qu'il n'existe pas de consensus precis comportant les diverses methodes d'examen. De plus, la plupart des cliniciens font rarement appel ~ ces genres d'examens complementaires, procedant plut6t & un traitement empirique apres une simple analyse du deuxieme jet d'urine (ECBU), les examens plus specifiques ne venant qu'apres echecs d'une ligne, voire de deux lignes de traitement. Depuis la classification du NIH [9], la prostatite chronique regroupe quatre situations physiopathologiques differentes et mieux identifiees : Prostatite inflammatoire chronique symptomatique bacterienne :11; Prostatite inflammatoire chronique symptomatique abacterienne : III A ; Prostatite non inflammatoire chronique symptomatique abacterienne : III B ; Prostatite inflammatoire chronique asymptomatique : IV. Jusqu'a cette classification, les etudes microbiologiques ont donc omis de preciser la cat6gorie de prostatite selectionnee ce qui rend I'epidemiologie bact6rienne de cette entite nosologique difficile. La documentation microbiologique de la prostatite va doric dependre d'un triptyque constitue par LE PATIENT/LA BACTERIE/LES CIRCONSTANCES DE LEUR RENCONTRE. Cette equation & trois inconnues associee aux nouveaux mecanismes de resistances aux antibiotiques des bacteries concernees e t a la pharmacocinetique prostatique assez variable des antibiotiques <{ urinaires >> rendent la prise en charge autant diagnostique que therapeutique difficile. (analyse du milieu de jet) semble suffire pour documenter ce type de presentation [30]. En cas d'absence de leucocyturie (< 5 ~ 10 leucocytes/ram3) dans ce premier prel~vemerit, ranalyse du premier jet d'urine permet de confirmer I'inflammation genitale et/ou uretrale qui serait ~ interpreter selon le tableau clinique. Pour la prostatite aigu~ rassociation de ces deux examens a la meilleure sensibilit6 et specificite. L'hemoculture, demandee darts le cadre d'un syndrome infectieux, permet d'isoler le germe responsable dans 30% des cas en I'absence d'antibiotique. Le massage prostatique est ~ proscrire dans ce cas. 2. Prostatite Chronique En dehors d'une presentation de prostatite chronique en phase aigu~, la prostatite chronique paucisymptomatique necessite donc des investigations plus d6taill6es : a) Le test de Meares-Stamey ( <<test of four cup ~) [16, 36] ne semble pas ~tre de realisation ais6e en pratique courante. Neamoins, il reste utile si les ECBU sont testes n6gatifs ou apr~s echec d'une premiere ligne d'antibiotique adapte. Cinquante pour cent des urologues declarent y proc6der syst6matiquement en cas de << prostatite chronique ~ et seule la moitie d'entre eux prennent en compte le resultat pour la prise en charge antibiotique [15]. b) L'analyse du premier jet d'urine avant et apr~s un massage prostatique : cette technique diagnostique semble ~tre aussi sensible et specifique que le test de Meares-Stamey [21]. Elle est de r6alisatio (...truncated)