Ungewöhnlich und unerwartet positive Spontanverläufe langjährig therapieresistenter Epilepsien Erwachsener

Clinical Epileptology Der interessante Fall Clin Epileptol https://doi.org/10.1007/s10309-024-00680-x Angenommen: 25. April 2024 © The Author(s) 2024 Ungewöhnlich und unerwartet positive Spontanverläufe langjährig therapieresistenter Epilepsien Erwachsener Bernhard J. Steinhoff Epilepsiezentrum Kork, Kehl-Kork, Deutschland Zusammenfassung Die Prognose langjährig therapieresistent verlaufender Epilepsien Erwachsener ist üblicherweise schlecht, sieht man von kurativen Verfahren wie Epilepsiechirurgie einmal ab. Gerne neigen wir bei doch positiven Verläufen dazu, diese mit unseren therapeutischen Maßnahmen zu erklären und als Erfolge zu verbuchen. Das kann, muss aber nicht richtig sein. In dieser Arbeit werden stellvertretend für das Gebot, die Bedeutung des eigenen Handelns nicht überzubewerten, 3 eigene und seit vielen Jahren persönlich betreute Patientinnen und Patienten vorgestellt, die nach vielen Jahren frustraner Epilepsieverläufe anfallsfrei wurden und über viele Jahre auch geblieben sind, ohne dass im Mindesten erkennbar wäre, dass eine der eigenen therapeutischen Maßnahmen hierzu beigetragen hätte. Schlüsselwörter Epilepsie · Pharmakoresistenz · Prognose · Interpretation · Spontanverlauf Die Prognose von Epilepsien im Erwachsenenalter ist variabel und von verschiedenen Faktoren abhängig. In einer großen epidemiologischen Studie betrug die Wahrscheinlichkeit, eine 2-jährige Remission zu erreichen, nach 20 Jahren 67 %. Die Chance auf eine andauernde Remission betrug 60 % [1]. Die Chance auf langfristige Anfallsfreiheit mit und ohne dauerhaften Einsatz anfallssupprimierender Medikamente (ASM) erhöht sich, wenn die Epilepsiedauer vor der Remission kurz war, nur ein oder zumindest wenige ASM vor dem Absetzen eingesetzt wurden, eine niedrige Anfallsfrequenz vor dem Absetzen bestand, keine fokalen Anfälle auftraten und keine epilepsietypischen Potenziale im EEG abgeleitet werden [2]. Besonders günstig ist die Prognose bei idiopathisch generalisierten Epilepsien (zumindest unter fortgesetzter ASMTherapie) [3], da ab dem 70. Lebensjahr mehr als die Hälfte der Patientinnen und QR-Code scannen & Beitrag online lesen Patienten länger als 5 Jahre anfallsfrei sind [3, 4]. Andererseits wissen wir, dass die Prognose struktureller fokaler Epilepsien im Hinblick auf Anfallsfreiheit, von epilepsiechirurgischen Eingriffen einmal abgesehen, deutlich schlechter ist und je nach Ätiologie ggf. nur 3–11 % betragen kann [5]. Ein weiterer negativer Prädiktor ist die Zahl bereits eingesetzter ASM. Auch wenn nach internationaler Definition eine Epilepsie bereits als pharmakoresistent gilt, wenn 2 sachgerecht eingesetzte ASM nicht zu einer befriedigenden Anfallssituation führen [6], kann doch noch mit akzeptabler Wahrscheinlichkeit zumindest manchen Studien zufolge mit einem dritten bis fünften ASM dauerhafte Anfallsfreiheit erreicht werden; ab dem sechsten ASM bestehen praktisch keine realistischen Chancen auf Anfallsfreiheit mehr [7, 8]. Und doch: In einer früheren Publikation beschrieben wir einen Patienten, bei dem erst mit dem 14. ASM dauerhafte Anfalls- Clinical Epileptology 1 Der interessante Fall Tab. 1 Zusammengefasste Daten der 3 Fälle Fall 1 Alter bei Beginn der Epilepsie 10 Jahre Dauer pharmakoresistenter Verlauf 58 Jahre Zahl der eingesetzten anfallssup13 primierenden Medikamente vor Anfallsfreiheit Nichtinvasive präoperative DiagJa nostik Invasive präoperative Diagnostik Ja Interiktales EEG vor Anfallsfreiheit 2015: epilepsietypische Potenziale multiregional mit Schwerpunkten links temporal posterior, links frontozentral und rechts frontozentral Iktales EEG vor Anfallsfreiheit 2008: 4 Anfälle: 2-mal Anfallsbeginn parasagittal median und je 1-malig links temporal posterior sowie rechts parietookzipital MRT 2008: radiär verlaufende Marklagerläsionen, rechts korrespondierend mit einem Kalottendefekt, wahrscheinlich als Folge der früher implantierten Tiefenelektroden Diagnose Ätiologisch ungeklärte fokale Epilepsie mit tonischen und tonisch-klonischen Anfällen Komorbiditäten Leichte kognitive Beeinträchtigung Medikation zum Zeitpunkt des Beginns der Anfallsfreiheit Valproat Lamotrigin Levetiracetam 2 Jahre: 2015 bis 2017 Zeitraum unveränderter Medikation bis zum Eintritt der Anfallsfreiheit Anfallssupprimierende Medikation abgesetzt? Dauer der Anfallsfreiheit bis heute Ja Ja Nein Bis 2019: intermittierende Grundaktivitätsverlangsamung, zuletzt normal Ja 2018: epilepsietypische Potenziale, bitemporal posterior bis parietal mit Rechtsdominanz 2012: wegen Artefakten nicht verwertbar 2018: 10 Anfälle, 6 rechts, 4 links lateralisiert eingeleitet 2012: normal 2018: symmetrisch erweiterte innere Liquorräume Ätiologische ungeklärte fokale Epilepsie mit hyperkinetischen und fokal zu bilateral tonisch-klonischen Anfällen Ätiologisch ungeklärte fokale Epilepsie mit bewusst erlebten kognitiven, nicht bewusst erlebten fokalen und fokal zu bilateral tonisch-klonischen Anfällen Mnestische Einbußen, FatigueSyndrom, Depression Zonisamid Brivaracetam Intermittierende psychotische Episoden, Persönlichkeitsstörung Levetiracetam Zonisamid Phenytoin 6 Monate: November 2011 bis Mai 2012 2 Jahre: 2018 bis 2020 Ja Nein, nur reduziert 6 Jahre 11 Jahre 3 Jahre Kasuistiken Fall 1 Bei der 1949 geborenen Patientin begann die Epilepsie im Alter von 10 Jah- Clinical Epileptology Fall 3 27 Jahre 16 Jahre 11 Nein freiheit erzielt wurde [7]. Ob dies dann tatsächlich diesem ASM (Lacosamid) zu verdanken war oder eher einem ungewöhnlichen Spontanverlauf entsprach, ist die Frage, die immer gestellt werden sollte, wenn sich solch gleichermaßen Erfreuliches wie Unerwartetes ereignet. Die nachfolgend vorgestellten Fälle sollen dies verdeutlichen und zum Nachdenken über das Phänomen ungewöhnlicher Spontanverläufe anregen. 2 Fall 2 17 Jahre 15 Jahre 10 ren mit tageszeitlich diffus auftretenden atonischen, tonischen, bilateral tonischklonischen und fokalen Anfällen mit Bewusstseinsstörung und Automatismen. Trotz intensiver Behandlungsversuche kam es wiederholt zu Status epileptici. Zur Klärung der Operabilität erfolgte 1976 eine letztlich erfolglose invasive präoperative Diagnostik in Zürich. Neben der Epilepsie besteht eine leichte kognitive Beeinträchtigung. Fortgesetzte häufige Anfälle führten zu multiplen Verletzungen einschließlich Frakturen und zwangen letztlich zum dauerhaften Tragen eines Schutzhelms und der optionalen Nutzung eines Rollstuhls. Bis 2008, als noch einmal eine umfangreiche stationäre Diagnostik und Behandlung erfolgte (. Tab. 1), umfasste die medikamentöse Synopse Phenytoin, Primidon, Brom, Carbamazepin, Sultiam, Phenobarbital, Valproat, Lamotrigin, Zonisamid und Levetiracetam. Im stationären Verlauf traten Anfälle täglich auf, obwohl nach einer Kombination aus Lamotrigin und Lacosamid zusätzlich Versuche mit Rufinamid und Stiripentol erfolgten. Die Epilepsie verlief weiterhin pharmakoresistent. Weder die Kombination aus Valproat, Lamotrigin und Rufinamid im Jahr 2014 (...truncated)