Verletzungen der Handwurzel und deren Spätfolgen

Übersichten Trauma Berufskrankh 2015 · [Suppl 2]: 17:334–337 DOI 10.1007/s10039-015-0022-8 Online publiziert: 21. September 2015 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 Berthold Bickert · Ulrich Kneser Sektion Handchirurgie, Klinik für Hand-, Plastische und Rekonstruktive Chirurgie, Berufsgenossenschaftliche Klinik Ludwigshafen, Ludwigshafen, Deutschland Verletzungen der Handwurzel und deren Spätfolgen Diagnostik am Handgelenk Als sich vor einem Vierteljahrhundert die Handgelenksarthroskopie in der Diagnos tik von Verletzungen etablierte, erklärten manche Experten, sie bräuchten dieses Verfahren nicht. Durch eine saubere Ana mneseerhebung, klinische Untersuchung, exakte Röntgendiagnostik und sorgfälti ge Interpretation der Aufnahmen sei die Arthroskopie zur Diagnostik von Hand gelenksverletzungen oft entbehrlich. Wie wird heute der Stellenwert der einzelnen Maßnahmen, v. a. auch der Handgelenks arthroskopie, im Rahmen der Diagnostik karpaler Verletzungen beurteilt? Anamnese Fast alle Verletzungen des Handgelenks sind Hyperextensionstraumen. Flexions traumen werden dagegen nur selten an gegeben, sie gehen möglicherweise ge häuft mit Abscherfrakturen vom Tuber culum scaphoideum (Typ A1 der Skapho idfrakturen nach Herbert) einher. Stürze aus einer mittleren Höhe (1–2 m) ziehen oft eine Verletzung des skapholunären In terkarpalbands (SL-Band) nach sich. Ra sanztraumata können zu karpalen Verlet zungen im Rahmen von Mehrfachverlet zungen bzw. zu perilunären Luxationen und Luxationsfrakturen führen. In der Anamneseerhebung ist zu be achten, dass der vom Patienten angege bene aktuelle Unfall möglicherweise für den Hauptschaden gar nicht ursächlich ist, sondern dass frühere Ereignisse viel leicht bagatellisiert wurden. So wird nicht selten nach einem frischen Unfall eine al te Skaphoidpseudarthrose erstmals diag nostiziert [4]. 334 | Trauma und Berufskrankheit Suppl 2 · 2015 Klinische Untersuchung Eine erste orientierende Untersuchung dient der Indikationsstellung zur Rönt gendiagnostik. Eine differenzierte kli nische Untersuchung (s. unten) ist erst dann sinnvoll, wenn die Röntgenaufnah men beurteilt worden sind und dem Un tersucher vorliegen. Röntgendiagnostik Die Aufnahmen des Handgelenks in 2 Ebenen sollten in präziser Technik an gefertigt werden: Für die posterior-ante riore (p.-a.-)Projektion wird der Arm auf einen Kasten gelagert, sodass der Ober arm im Schultergelenk 90° abduziert und das Ellenbogengelenk 90° flektiert ist. Das Qualitätskriterium der p.-a.-Aufnahme ist der maximal ulnar projizierte Processus styloideus ulnae. Die seitliche (laterale) Projektion wird dagegen mit angelegtem Arm bei wiederum 90° flektiertem Ellen bogengelenk angefertigt. Qualitätskriteri um sind die übereinander projizierten Ba sen der Mittelhandknochen 2–4 und der mittig im Ulnakopf zur Darstellung kom mende Processus styloideus ulnae. Mit diesen Aufnahmen können die perilunären Luxationen und Luxations frakturen gut erkannt werden. Bei exak‑ ter Technik der p.-a-Aufnahme kann die relative Länge der Ulna zum Radius ein geschätzt und bei Ulna-plus-Varianten ein Hinweis auf einen Diskusschaden oder ein Ulnar-Impaction-Syndrom gesehen werden. In der seitlichen Aufnahme wird der SL-Winkel bestimmt, in dem (elekt ronisch) die Senkrechte auf die Verbin dungslinie von Vorder- und Hinterhorn des Os lunatum gezeichnet und als zwei ter Schenkel des SL-Winkels die Tangente palmar an den distalen und den proxima len Pol des Skaphoids gelegt wird. Norm wertig sind SL-Winkel von etwa 50° (30– 60°). Röntgenschrägaufnahmen des Hand gelenks geben wertvolle Zusatzinforma tionen, sodass die Standardanforderung „Handgelenk in 4 Ebenen“ lauten sollte. Die Projektion nach Stecher wird mit Ul narduktion des Handgelenks und Faust schluss der Finger ohne Daumen im p.a.-Zentralstrahl so durchgeführt, dass das Handgelenk ca. 15° extendiert und radial seitig ca. 20° angehoben ist. Es resultiert eine überlagerungsfreie Darstellung des Skaphoids, die nicht nur in der Primär diagnostik von Skaphoidfrakturen, son dern auch für Verlaufskontrollen bei kon servativer oder nach operativer Therapie unentbehrlich ist (. Abb. 1). Die andere schräge Projektion erfolgt nach Moneim: Unter leichter Ulnarduktion des Handge lenks werden nur der Ring- und Kleinfin ger in die Faust eingeschlagen, Daumen und übrige Finger bleiben gestreckt. Das Ergebnis ist eine p.-a-Aufnahme mit 20° Anhebung der ulnaren Handkante. Hier mit lässt sich nicht nur der SL-Gelenk spalt überlagerungsfrei darstellen, son dern auch die ulnaren Karpalknochen können besser als in der p.-a.-Aufnahme beurteilt werden [6]. Die 4 Röntgenstandardprojektionen des Handgelenks („Handgelenk in 4 Ebe nen“) sind also: 55die p.-a.-Projektion, 55die seitliche Projektion, 55die Projektion nach Stecher sowie 55die Projektion nach Moneim. Abb. 1 9 Skaphoidpseud arthrose in Höhe der proximalen Drittelgrenze. a Auf den Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen (p.-a. und seitlich) ist die Pseudarthrose kaum zu erkennen; b auf den Schrägaufnahmen nach Stecher und Moneim kommt sie klar zur Darstellung. c Die Computertomographie zeigt das Ausmaß der knöchernen Resorption. d Die Magnetresonanztomographie ohne Kontrastmittel zeigt auf den T1-gewichteten Aufnahmen eine Signalalteration, nicht mehr! e Erst eine fehlende Kontrastmittelaufnahme wäre beweisend für eine avaskuläre Nekrose, doch reichert hier der proximale Pol das Kontrastmittel an und ist somit nicht avaskulär. f Versorgungsbild nach vaskularisiertem Radiusspan und Schraubenosteosynthese Bei Verdacht auf eine karpale Bandverlet zung ist die Kinematographie oder auch die einfache Durchleuchtung mit Rönt genbildwandler unter Durchbewegen des Handgelenks oft wegweisend. Sie sollte am Ende jeder Osteosynthese des dista len Radius zum Ausschluss einer beglei tenden relevanten Bandverletzung, z. B. einer SL-Bandruptur, routinemäßig er folgen. Differenzierte klinische Untersuchung Erst wenn die Röntgendiagnostik keine frische Fraktur oder Luxation ergeben hat, beginnt die differenzierte klinische Unter suchung. Dazu gehören Palpation und Er mitteln möglicher Druckschmerzpunkte, Provokationstests auf Bandinstabilitäten und Prüfung der Schmerzhaftigkeit des triangulären fibrokartilaginären Komple xes (TFCC) im ulnaren Stresstest unter axialer Stauchung des Unterarm, Ulnar duktion des Handgelenks und abwech selnder Unterarmrotation in Supination und Pronation. Es sei darauf hingewiesen, dass manchmal schon die einfache Inspektion des Handgelenks wertvolle Hinweise zur Diagnose liefert. Ein Beispiel bei veralte ten Verletzungen ist die synoviale Schwel lung dorsal über dem radioskaphoidalen Gelenkspalt als Hinweis auf einen karpa len Kollaps mit Arthrose („SLAC wrist“). Ein anderes Beispiel betrifft die akute kar pometakarpale Luxation des 5. oder des 4. und 5. Strahls, die oft in der klinischen In spektion einfacher zu erkennen ist als auf nativen Röntgenaufnahmen [3]. Arthroskopie des Handgelenks Falls sich in der klinischen und (...truncated)