Psychotherapie bei Depression

Psychiatrie psychopraxis.neuropraxis DOI 10.1007/s00739-016-0350-x © Der/die Autor(en) 2016. Dieser Artikel ist eine Open-Access-Publikation. Kurt Stastka Psychiatrische Abteilung im Sozialmedizinischen Zentrum Süd, Kaiser-Franz-Josef-Spital mit Gottfried von Preyer’schem Kinderspital und Geriatriezentrum Favoriten, Wien, Österreich Psychotherapie bei Depression 1. Teil Als prognostisch 2030 häufigster Erkrankung kommt depressiven Störungen eine besondere Bedeutung in Prävention und Behandlung zu, vor allem aufgrund der erheblichen Einschränkungen des psychischen und physischen Befindens und sozialer Bindungen sowie Arbeitsund Funktionsfähigkeiten. Orientiert an der internationalen Leitlinie der „World Federation of Societies of Biological Psychiatry“ (WFSBP), und insbesondere der S3-Leitlinie, die die evidenzbasierten Therapiestrategien am Stand des Wissens zusammenfasst, wird eine gründliche diagnostische Abklärung durch eine ärztliche Fachperson vorausgesetzt, um vier Grundelemente der psychiatrischen Akutbehandlung depressiver Episoden in der Gesamtbehandlung angemessen unter Berücksichtigung von klinischen Faktoren wie Symptomschwere, Erkrankungsverlauf und Patientenpräferenz einsetzen zu können (aktiv abwartende Begleitung, medikamentöse Behandlungen, psychotherapeutische Behandlungen, Kombinationstherapie). Besonders bedeutsam ist die Schweregradeinteilung, da etwa die NICE-Leitlinie 2009 [1] eine medikamentöse Behandlung vorrangig für mittelgradige bis schwere Depressionen empfiehlt, für leichtgradige Depressionen aktives Zuwarten für zwei Wochen, danach psychosoziale Interventionen. Es besteht breiter klinischer und wissenschaftlicher Konsens zur Notwendigkeit der Behandlung mittelschwerer und schwerer Depressionen mit Antidepressiva verbunden mit psychosozialen Interventionen in den Leitlinien der WFSBP [2] und der APA [3]. In der S3-Leitlinie „Unipolare Depression“ springt die generelle Empfehlung von Psychotherapie abhängig vom Schweregrad in Monotherapie und Kombinationstherapie ins Auge (. Abb. 1; [4]). ist in »der Psychotherapie akuten Behandlung der unipolaren Depression sehr aufgewertet Eine genauere Betrachtung der Kriterien und Umstände für die praktische Anwendung ist hilfreich. Publikationsbias in der Psychotherapieforschung? Zahlreiche Cochrane-Reviews bestätigen die Wirksamkeit von Psychotherapie. Weiterhin gelten folgende Psychotherapieverfahren in der Depressionsbehandlung als validiert: 4 Verhaltenstherapie (VT) und 4 kognitive Verhaltenstherapie (KVT), 4 interpersonelle Psychotherapie (IPT), 4 „Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy“ (CBASP), 4 psychodynamische Kurzpsychotherapien [5]. Störungsspezifische Psychotherapieverfahren in Einzel- und Gruppensettings wie KVT, IPT und CBASP erreichen eine Wirksamkeitsevidenz Grad Ia für die Behandlung leichter bis mittelgradiger Depressionen, die psychodynamische Kurzzeittherapie den Evidenzgrad Ib. In einer aktuellen Metaanalyse [6] findet sich allerdings kein Unterschied im Therapieergebnis zwischen KVT und psychodynamischer Kurzzeittherapie. Evidenzbasiert (Level Ia) zeigen sich KVT, IPT und antidepressive Pharmakotherapie bei leichten und mittelschweren Depressionen vergleichbar wirksam (. Tab. 1). Bei Psychotherapien ist die längere Wirklatenz von bis zu 12 Wochen bei wöchentlichen Sitzungen zu bedenken. Von Vorteil sind höhere Complianceraten, bessere psychosoziale Ergebnisparameter und länger dauernde Effekte. In der Akuttherapie finden sich keine Wirksamkeitsvorteile einer Kombinationstherapie, bei schweren und chronischen Depressionen und in der Langzeitbehandlung ist die Kombinationsbehandlung jedoch wirksamer als die jeweilige Monotherapie. Tab. 1 Evidenzebenen bei Erstellung einer Leitlinie (EBM) Ia Evidenz aus einer Metaanalyse von mindestens 3 RCTsa Ib Evidenz aus mindestens einer RTC oder einer Metaanalyse von weniger als 3 RCTs IIa Evidenz aus zumindest einer methodisch gut kontrollierten Studie ohne Randomisierung IIb Evidenz aus zumindest einer methodisch guten, quasi-experimentellen deskriptiven Studie III Evidenz aus methodisch guten, nichtexperimentellen Beobachtungsstudien, wie z. B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien und Fallstudien IV Evidenz aus Berichten von Expertenkomitees oder Expertenmeinung und/oder klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten RCTs randomized controlled trials a psychopraxis.neuropraxis Psychiatrie Differentialdiagnostik der Depression Leichte Depression? Schwere Depression? Mittelgradige Depression? Ja Ja Ja Aufklärung/Psychoedukation Aufklärung/Psychoedukation Aufklärung/Psychoedukation Partizipative Entscheidung Partizipative Entscheidung Partizipative Entscheidung Ja Aktiv abwartende Begleitung/niederschwellige Interventionen (14 Tage) Ja Ja Anhaltende verschlechterte Symptomatik? Ja Psychotherapie ODER Pharmakotherapie Psychotherapie ODER Pharmakotherapie Psychotherapie ODER Pharmakotherapie Beobachten/Monitoring (1 x pro Woche) Klinische Wirkungsprüfung nach 3-4 Wochen Besserung > 50 % Besserung < 50 % Ja Ja Fortsetzen der Therapie Therapieanpassung/ Ergänzung (Augmentation) Monitoring alle 2-4 Wochen ab dem 3. Monat > 4 Wochen Monitoring alle 1-2 Wochen Abb. 1 8 Therapie depressiver Störungen [4]. (Aus S3-Leitlinie/NVL „Unipolare Depression“, S. 59, Langfassung, 2. Auflage, Version 3. © ÄZQ, DGPPN, BÄK, KBV und AWMF 2015) Bei Psychotherapien ist die »längere Wirklatenz zu beachten Nach der ubiquitär empfohlenen Psychotherapie in der veröffentlichten S3-Leitlinie von 2009 sind verschiedene Studien erschienen, die den Einfluss von Pharmako- und Psychotherapie diskutieren [7, 8]. Turner et al. [9] berichteten über die in der Pharmakotherapieforschung im Bereich der Antidepressiva psychopraxis.neuropraxis verbreitete Tendenz eines ausgeprägten Publikationsbias. Kirsch et al. [10] führten eine Metaanalyse über die sehr starke Placebowirkung von Antidepressiva durch, wonach bis zu 50 % der Wirkung von Antidepressiva auf Placeboeffekte zurückzuführen sind. Auf Seiten der Psychotherapieforschung wurde hingegen eine unzureichende externe Validität thematisiert, die Unmöglichkeit zur Verblindung der Patienten, des Therapeuten und des Raters, der Noceboeffekt der Kontrollgruppen (Wartegruppe), mit dem verzerrten Ergebnis hoher Effektstärken, eine unzureichende Beachtung naturalistischer Therapien sowie die Länge und Dosis von Psychotherapien, da für die Bewertung im Rahmen evidenzbasierter Medizin (EBM zentral in der Erstellung von Leitlinien) zumindest die Mitführung von randomisierten Kontrollgruppen erforderlich ist und hier vor allem Kurztherapien mit max. 50 h durchgeführt wurden. Randomisiert kontrollierte Studien (RCTs, höchste Evidenz für die Leitlinienerstellung) sind in naturalistischen Psychotherapiebehandlungssettings schwer valide durchführbar (Verblindung nicht möglich, Allegiance-Effekt, sehr hoher Aufwand adäquater Kontrolldesigns, schwer isolierbarer Placeboeffekt) und stoßen auf erhe (...truncated)