Hashimoto-Enzephalopathie

Psychiatrie psychopraxis.neuropraxis DOI 10.1007/s00739-017-0381-y © Der/die Autor(en) 2017. Dieser Artikel ist eine Open-Access-Publikation. Matthäus Fellinger · Fabian Friedrich · Florian Vafai Tabrizi · Josef Baumgartner · Nilufar Mossaheb Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Klinische Abteilung für Sozialpsychiatrie, Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich Hashimoto-Enzephalopathie Eine organische Differenzialdiagnose von Psychosen Einleitung Die Hashimoto-Enzephalopathie (HE), erstmals 1966 von Brain beschrieben, auch bekannt als steroidresponsive Enzephalopathie assoziiert mit Autoimmunthyreoiditis (SREAT) ist eine oftmals unterdiagnostizierte Erkrankung mit einer geschätzten Prävalenz von ca. 2:100.000. Sie betrifft häufiger Frauen (4:1) und tritt primär im 5. bis 6. Lebensjahrzehnt auf, wenngleich etwa ein Fünftel aller in der Literatur berichteten Fälle Kinder sind. Charakterisiert ist sie durch eine unspezifische Enzephalopathie, die durch eine Bewusstseins- und Befindlichkeitsveränderung und dem Vorliegen von Thyreoperoxidase-Antikörpern (TPOAK) und/oder Thyreoglobulin-Antikörpern (TG-AK) bei Ausschluss sonstiger ursächlicher Erkrankungen gekennzeichnet ist. Das klinische Bild ist pleomorph, ähnlich einer Vielzahl an psychiatrischen und neurologischen Erkrankungen. Entsprechend kann die Symptomatik von leichter kognitiver Beeinträchtigung bis zum Status Epilepticus reichen. Oftmals zeigen sich Wesensveränderungen wie Verwirrtheit, kognitive Einschränkungen, Amnesien, Ataxie, Anfälle, Myoklonus und psychiatrische Symptome wie Halluzinationen, Wahn und Depressionen (Details s. . Tab. 1). Psychiatrische Symptome als Erstmanifestation wurden sowohl bei Kindern als auch bei erwachsenen Patienten beobachtet. Zu den Symptomen gehören akute Psychosen, formale Denkstörungen, sozialer Rückzug, Depression, rasch Weitere Literatur beim Verfasser fortschreitende Demenz mit psychotischen Episoden, Rigidität und Bewusstseinsfluktuationen, die laut dem Review von Montagna et al. [3] in allen Fällen im Zusammenhang mit Halluzinationen (visuell und auditiv) stehen. Die Ausprägung und der Verlauf der psychiatrischen Symptomatik kann von unspezifisch chronisch bis hin zu einem rasch progredienten delirantenweitg Zustandsbild oftmals mit begleitender neurologischer Symptomatik reichen. Die Hashimoto-Enze»phalopathie ist eine seltene, möglicherweise unterdiagnostizierte Erkrankung Die Pathogenese der HE als auch deren Beziehung zur Hashimoto-Thyreoditis sind noch unklar. Als mögliche Mechanismen werden derzeit eine autoimmun bedingte Vaskulitis des ZNS mit oder ohne Immunkomplexablagerungen, eine Autoimmunreaktion auf von der Schilddrüse und dem ZNS geteilten Antigenen oder die toxische Wirkung von Thyreotropin freisetzendem Hormon (TRH) im ZNS diskutiert. Während die meisten Fälle von HE bei Patienten mit euthyreoter oder leicht hypothyreoter Stoffwechsellage diagnostiziert werden, liegt selten auch eine Hyperthyreose vor. Obligat für die Diagnostizierung ist das Vorhandensein erhöhter Schilddrüsen-Antikörper(SD-AK-)Titer (Anti-TPO- und/oder Anti-TG) im Serum und Liquor. Charakteristischerweise finden sich zu je etwa 80 % eine leichte bis mittelschwere Proteinerhöhung im Liquor und diffuse Verlangsamungen ohne epileptische Aktivität im EEG, deren Ausprägung mit dem klinischen Bild korreliert. Andere EEG-Anomalien umfassen typische und atypische „triphasic waves“ und frontale intermittierende rhythmische Delta-Aktivitäten (FIRDA). Hingegen zeigen sich in etwa der Hälfte aller HE-Fälle keine Auffälligkeiten in der Bildgebung. Charakteristisch in der kranialen MRT sind unspezifische fokale und konfluierende Hyperintensitäten der weißen Substanz, globale oder fokale Hypoperfusion in der SPECT bzw. ein Hypometabolismus im 18F-FDG-PET (. Tab. 1). Nach Ausschluss einer möglichen sonstigen Ätiologie wird bei oben beschriebener Klinik und Laborkonstellation, neben der symptomorientierten Therapie, die Gabe von Steroiden empfohlen. Hinsichtlich der genauen Dosierung und Behandlungsdauer von First- und Second-line-Therapien liegen derzeit noch nicht ausreichend evidenzbasierte Studien bzw. Richtlinien vor. Es besteht jedoch ein weitgehender Expertenkonsensus über die Anwendung einer First-line-Therapie mit intravenösem Methylprednisolon in einer Dosis von 500–1000 mg/Tag für etwa 5 Tage bzw. oralem Prednison (1–2 mg/kg/Tag) als isolierte Therapie oder nach i. v. Therapie mit schrittweiser Dosisreduktion und Erhaltungstherapie für 1–2 Jahre. Als Second-line-Therapien stehen Immuntherapien wie Azathioprin, Methotrexat, Rituximab, Mycophenolat, Immunglobuline und Plasmapherese zur Verfügung. In etwa 75–90 % der Fälle kommt psychopraxis.neuropraxis Psychiatrie Tab. 1 Symptomatik und apparative Befunde bei HE-Patienten in Prozent des gesamten Kollektivs. (Adaptiert nach [1]) Klinik [%] – Krämpfe 47 – Verwirrung 46 – Sprachstörung 37 – Gedächtnisstörung 43 – Gangstörung 27 – Verfolgungswahn 25 – Myoklonus 22 – Kopfschmerzen 16 – Koma 15 – Depression 12 – Isoliert fortschreitende kognitive Beeinträchtigung 11 – Isolierte psychiatrische Erkrankung 10 – Fieber 7 Diagnostik [%] – Anti-TPO-AK und Anti-TG-AK im Serum 69 – Leichte bis mittelschwere Proteinerhöhung im Liquor, Medianwert 0,71 g/L [0,13-7,65] 82 – Abnormales EEG (typisch: diffuse Verlangsamung ohne epileptische Aktivität) 82 – EEG übereinstimmend mit Enzephalopathie 70 – EEG übereinstimmend mit epileptischen Anfällen 14 – Auffälliges cMRT (typisch: unspezifische fokale und konfluierende Hyperintensitäten der weißen Substanz) 52 – Auffällige Einzelphotonen-Emissions-CT (SPECT) 82 – Davon globale Hypoperfusion 9 – Davon fokale Hypoperfusion 73 TPO-AK Thyreoperoxidase-Antikörper; TG-AK Thyreoglobulin-Antikörper es zur Vollremission, wenngleich auch von letalen Ausgängen berichtet wird. Trotz wachsendem Bewusstsein für Autoimmunprozesse bei psychiatrischer Symptomatik wird die HE als Differenzialdiagnose oftmals nicht in Erwägung gezogen. Der dargestellte Fall einer 40jährigen Frau mit neuropsychiatrischer Symptomatik zeigt die Notwendigkeit einer detaillierten organischen Abklärung und interdisziplinären Zusammenarbeit auf. psychopraxis.neuropraxis Kasuistik Eine 40-jährige Patientin wurde aufgrund neuerlicher Exazerbation einer seit mehreren Jahren vorbestehenden psychotischen und depressiven Symptomatik an unserer Station mit Psychose-Schwerpunkt stationär aufgenommen. Anamnestisch waren traumatische Lebensereignisse, herausfordernde Lebenssituationen als auch eine positive Familienanamnese für SchizophrenieSpektrum-Erkrankungen erhebbar. Zusätzlich erlitt die Patientin vor 5 Jahren erstmals einen Grand-Mal-Anfall mit Zeichen erhöhter Erregungsbereitschaft und epilepsiespezifischen Paroxysmen im EEG bei unauffälligem cMRT. Trotz antiepileptischer Einstellung mit Topiramat 350 mg/Tag und Pregabalin 200 mg/Tag traten weiterhin häufig Anfälle auf. Seither kam es zu einem deutlichen (...truncated)