Lithium therapy in older patients with bipolar disorder

Psychiatrie psychopraxis. neuropraxis https://doi.org/10.1007/s00739-018-0459-1 © Der/die Autor(en) 2018. Armand Hausmann · Julia Dehning Department für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Medizinische Universität Innsbruck, Innsbruck, Österreich Lithiumtherapie bei älteren Patienten mit bipolarer Erkrankung Teil 2: Chronische Niereninsuffizienz Zusatzmaterial online In der Online-Version dieses Artikels (https:// doi.org/10.1007/s00739-018-0459-1) finden Sie weiterführende Literatur zum Thema. Lithiuminduzierte potenziell reversible Nierenveränderungen Polyurie und reduzierte Konzentrationsfähigkeit Nierenfunktionsveränderungen müssen nicht kausal mit Lithiumintoxikationen in Zusammenhang stehen (s. Teil 1, psychopraxis.neuropraxis Ausgabe 3/2018). Diese können sich auch langsamer entwickeln. Bei diesen Nebenwirkungen handelt es sich um eine Polyurie sowie eine reduzierte Fähigkeit, Harn konzentrieren zu können, sowie um eine Reduktion der GFR. Bei Erwachsenen entwickelt sich unter Lithiumtherapie zuerst eine Polyurie mit sekundärem Durst (Polydipsie). Bei älteren Patienten steigt mit dem Grad der Polyurie das Risiko einer Lithiumintoxikation durch Dehydratation. Ältere Patienten trinken in der Regel zu wenig und substituieren in unzureichender Menge das ausgeschiedene Volumen. Glücklicherweise kommt eine Polyurie in dieser Altersgruppe offensichtlich seltener vor als bei jüngeren Patienten. In einer Studie wurde ein inverses Verhältnis zwischen Alter und Frequenz der Polyurie festgestellt. Die Prävalenz bei jüngeren Erwachsenen unter 65 Jahre betrug 52 % und 10 % bei den ≥65-jähri- gen (p < 0,0005). Andere Daten sprechen von 33 % Polyurie mit >3 l Harn/Tag bei Älteren. Die der Polyurie zugrunde liegende Pathologie besteht aus einer reduzierten Harnkonzentrationsfähigkeit. Diese kann sich allerdings auch ohne offensichtliche Polyurie entwickeln. 12–19 % älterer Patienten zeigen eine Reduktion der Harnosmolarität. Potenziell irreversible Nierenveränderungen Der nephrogene Diabetes insipidus Die Polyurie ist bis zu 6 Jahre reversibel, kann aber nach längerer Therapiedauer (≥15 Jahre) irreversibel werden und mündet dann in einen nephrogenen Diabetes insipidus (NDI). Der NDI besteht aus einer Resistenz auf das antidiuretische Hormon (ADH) und einer Resistenz der distalen Tubuli auf Vasopressin. Trotz Anwesenheit des Hormons ADH kann die Niere keinen normal konzentrierten Harn bilden, da die Rückresorption des Wassers aus dem Primärharn gestört ist. Der NDI ist definiert durch eine Polyurie >3 l/Tag sowie einem hypotonen Urin (Umax <300 mOsm/kg; UrinPlasma-Osmolarität-Ratio <1). Unterschiedliche Schwellenwerte wie Umax <600 mOsm/kg sind in der Literatur zu finden. Wenige pharmakokinetische Daten gibt es zum Diabetes insipidus bei Älteren. Die Daten schwanken je nach Schwellen- wert (Umax <300 oder <600 mOsm/kg) sehr stark. In einer populationsbasierten Querschnittsstudie bei 2480 über 70jährigen Lithiumpatienten wurde die 6-Jahres-Prävalenz (2005–2011) einer sNDI untersucht. Diese betrug 3 %. Eine Prävalenz von 8,3 % wurden bei 80-jährigen in einer kleinen Studie gefunden. Es werden aber auch 73 % berichtet. Die Symptomatik des »Diabetes insipidus ist bei älteren Patienten weniger ausgeprägt Eine rezente Arbeit der McGill Universität in Montreal (McGLIDICS-Studie) untersuchte das Verhältnis zwischen NDI und der reduzierten Harnosmolarität unter Lithiumtherapie bei Erwachsenen im Vergleich zu geriatrischen Patienten mit ähnlich langer Lithiumeinnahme. Die beiden Gruppen zeigten eine ähnliche Reduktion der Harnosmolarität, aber die geriatrischen Patienten verspürten signifikant weniger Symptome wie z. B. Durst und Harndrang. Die Autoren schlussfolgern, dass bei Lithiumgabe bei Älteren eine erhöhte Aufmerksamkeit auf die Harnosmolarität gelegt werden sollte, da die klassischen klinischen Symptome eines NDI bei älteren Patienten in eingeschränktem Ausmaß auftreten. Dies könnte helfen Lithiumintoxikationen und das Entstehen von Tubulusschäden zu verhindern. Das gilt besonders für sehr alte Patienten mit langer Lithiumeinnahme in hohen Dosen. psychopraxis. neuropraxis Psychiatrie Tab. 1 Stadien der Niereninsuffizienz. (Quelle: [1]) Die „American National Kidney Foundation“ definiert die chronische Nierenerkrankung als eine Nierenpathologie oder eine Reduktion der GFR <60 ml/min/1,73 m2 für ≥3 Monate. Die Nierenpathologie schlägt sich entweder als Abnormität von Blut- oder Urinwerten oder einer pathologischen Bildgebung nieder Die Stadien: Stadium 1 Nierenschaden mit normaler oder erhöhter GFR (GFR ≥ 90) Stadium 2 Nierenschaden mit leichter Reduktion der GFR (GFR = 60–89) Stadium 3 Moderate Reduktion der GFR (GFR = 30–59) Stadium 4 Stadium 5 Schwere Reduktion der GFR (GFR = 15–29) liert mit der Dauer der Einnahme. Die Entwicklung dieser Zysten scheint in direktem Zusammenhang mit der Aufnahme von Lithium in den Tubuluszellen zu stehen, denn sie entstehen aus den distalen Tubuli und Sammelrohren. Insgesamt sind diese mithilfe des Ultraschalls verifizierten Veränderungen aber rar und treten erst nach einer Therapiedauer von mindestens 20 Jahren auf. Nierenversagen (GFR < 15) Stadium 5 wird auch als Endstadium der Nierenerkrankung (ESRD) bezeichnet. In diesem Stadium ist der Patient auf eine Nierentransplantation angewiesen Entstehung von chronischen Nierenerkrankungen bei älteren Populationen Tab. 2 Klinisches Management der Lithiumtherapie im Alter – Erheben der Lithium-Serum-Spiegel sowie der eGFR alle 2 bis 3 Monate Epidemiologie – Adäquates Lithium-Monitoring kann eine Lithiumintoxikation verhindern, da die Dosen die zu einem therapeutischen Lithium-Serum-Spiegel im Alter notwendig sind, sich um 30 bis 50 % oder mehr reduziert werden müssen In der Allgemeinbevölkerung der USA betrug der Anteil älterer Patienten mit einer chronischen Niereninsuffizienz 30–40 % (. Tab. 1). In den letzten Jahren waren es besonders nationale groß angelegte krankenregistergestützte Kohortenstudien, die ein 2- bis 3-fach erhöhtes CKD-Risiko bei Lithiumbenutzern belegten. Die rezenteste Kohortenstudie mit einer gemischtaltrigen Population bipolarer Patienten fand eine erhöhte Rate an CKD bei Lithiumpatienten im Vergleich zu Patienten mit anderen Phasenprophylaktika wie Valproat, Olanzapin oder Quetiapin. Die Literatur bei geriatrischen Lithiumpatienten ist nicht besonders ausgeprägt. Bei 2480 über 70-jährigen Lithiumpatienten wurden in einer populationsbasierten Querschnittsstudie die 6-Jahres-Prävalenz (2005–2011) chronischer Nierenerkrankungen untersucht. Sie liegt bei 13,9 %. Diese Daten sind auch im Licht der Prävalenz chronischer Nephropathie (moderat bis schwer) der Allgemeinbevölkerung zu sehen. Diese beträgt bei >70-jährigen Amerikanern 37,8 %. Das Problem von Querschnittsstudien besteht darin, dass solche Studien nur einen Augenblick der Entwicklung wiedergeben, respektive eine Punktprävalenz und nicht, wie bei einer langjährigen Erkrankung wie der bipolaren affektiven (...truncated)