Distale Tibiafrakturen

Neue Osteosynthesetechniken Trauma Berufskrankh 2005 · 7[Suppl 1]:S58–S64 DOI 10.1007/s10039-004-0918-1 Online publiziert: 12. August 2004 © Springer-Verlag 2004 M. E. Wenzl1 · S. Fuchs2 · D. Wolter2 · C. Jürgens2 1 Klinik für Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck 2 Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, BG-Unfallkrankenhaus, Hamburg Distale Tibiafrakturen Erfahrungen mit einem winkelstabilen Plattensystem D ie Therapie der Tibiafrakturen und pseudarthrosen wird in den meisten Publikationen als Domäne der Marknagelung angesehen [, 3, 4, 0, 3, 9, 20, 22]. In einigen Studien [, 20, 22] wurde auch die drittgradig offene Unterschenkelfraktur (Typ IIIB nach Gustillo und Andersen) als Indikation für den ungebohrten und sogar den gebohrten Marknagel [0] angegeben. Von diesen Autoren wurde ein deutlicher Vorteil gegenüber der Ausbehandlung im Fixateur externe festgestellt, sowohl bezüglich der früheren Belastbarkeit der Extremität als auch bezüglich der Infektraten. Allerdings betrugen diese bis zu 7,5% [0] und führten bei Gustilo-IIIB-Frakturen auch teilweise zur Amputation [0, 20]. Auch im distalen Fünftel des Tibiaschafts wurden gute Ergebnisse der ungebohrten Tibiamarknagelung berichtet [9]. Die Plattenosteosynthese wird nur in einzelnen Publikationen favorisiert [6, 7, 9], wobei es sich um die klassische Plattenosteosynthese und nicht um minimalinvasive Operationstechniken handelt. Ein Problem der Tibiamarknagelung, das in den meisten Arbeiten kaum gewürdigt wird, ist der ventrale Knieschmerz im Bereich des Lig. patellae. Toivanen et al. [24] fanden im Rahmen einer prospek- tiven randomisierten Studie, in der sie bei 50 Patienten einen transtendinösen mit einem paratendinösen Zugang verglichen, dass 70% der Patienten auch nach der Marknagelentfernung noch Beschwerden hatten, die in 50% der Fälle zu relevanten Beeinträchtigungen führten. Dieses Problem, das meist fernab der ursprünglichen Verletzungsregion liegt, tritt nach Plattenosteosynthesen nicht auf. Die Plattenosteosynthese wird in letzter Zeit aufgrund der minimalinvasiven Implantationstechniken wieder vermehrt auch an der Tibia eingesetzt [6, 8]. Über die Anwendung winkelstabiler interner Plattenfixateure in Verbindung mit minimalinvasiven Implantationstechniken wurden bisher nur erste klinische Erfahrungen publiziert [5, ]. Im Folgenden wird über die Ergebnisse mit einem winkelstabilen Plattensystem (TiFix, Fa. Litos Hamburg) in der Therapie von Frakturen und Pseudarthrosen der distalen Tibia berichtet. Material und Methode Bei dem verwendeten TiFix-System handelt es sich um einen multidirektional winkelstabilen Plattenfixateur interne aus Abb. 1 9 Multidirektional winkelstabiler Titanfixateur interne für den Unterschenkel (TiFix) S58 | Trauma und Berufskrankheit · Supplement 1 · 2005 Reintitan. Die winkelstabilen Schrauben können bis zu Winkeln von 40° zur Plattenquer- und -längsachse frei platziert werden [25] (. Abb. 1). Von September 997–Dezember 2000 wurden 4 Frakturen und 38 Pseudarthrosen der Tibia bei 76 Patienten mit diesem System stabilisiert, wobei das distale Tibiadrittel mit mehr als 50% der Implantationen die Hauptlokalisation darstellte (. Tabelle 1). Bei mehr als der Hälfte der Patienten lagen offene Frakturen vor. Bei 30% mussten Begleitverletzungen therapiert werden. Bei den 25 distalen Frakturen fanden sich in 5 Fällen Frakturausläufer bis in das obere Sprunggelenk. Für die operative Versorgung aller Tibiafrakturen mit dem TiFix-System wurde folgendes Konzept entwickelt und konsequent befolgt: F Geschlossene Frakturen ohne wesentlichen Weichteilschaden wurden primär stabilisiert. Die Reposition erfolgte geschlossen (ggf. wurde temporär intraoperativ ein Fixateur externe angelegt). Der TiFix wurde minimalinvasiv in der Untertunnelungstechnik über 2 kleine Hautinzisionen eingeschoben und an der medialen Tibiafacette nach entsprechender Anpassung der Plattenkontur mit 6 winkelstabilen Schrauben fixiert. F Offene und geschlossene Frakturen mit drittgradigen Weichteilschäden wurden primär im Fixateur externe stabilisiert. Falls sich noch eine korrekturbedürftige Fehlstellung zeigte, wurde mit dem Hexapodensystem [2] eine suk- zessive Fehlstellungskorrektur durchgeführt. Nach Abheilung oder plastischer Deckung der Hautweichteilschäden wurden — bei reizlosen Eintrittsstellen der Fixateurpins — in einer Sitzung der TiFix in minimalinvasiver Technik bei noch liegendem externem Fixateur implantiert und dieser anschließend entfernt. Lag der Fixateur externe über mehr als 3 Wochen ein oder waren die Pineintrittsstellen entzündet, wurde ein fixateurfreies Intervall bis zum Abklingen der Entzündungszeichen zwischengeschaltet (Minimum 9 Tage). Bei der folgenden klinischen Auswertung werden nur noch die distalen Tibiafrakturen und -pseudarthrosen berücksichtigt. Distale Tibiafrakturen und -pseudarthrosen Hier waren Primärimplantationen nur bei 40% der Patienten möglich. In 6 von 5 Fällen erschien ein direkter Umstieg vom Fixateur externe auf einen TiFix zu riskant (. Tabelle 2). In der Gruppe der Pseudarthrosen waren in 75% der Fälle offene Frakturen vorausgegangen, woraus sich die hohe Anzahl von primären Fixateur-externe-Behandlungen erklärt. In 50% der Fälle war es zur distalen Tibiafraktur im Rahmen von Mehrfachverletzungen bzw. Polytraumen gekommen, initial lagen bei 20% der Patienten Nervenschäden vor. Die Anzahl der Voroperationen war mit durchschnittlich 3,4 sehr hoch (. Tabelle 3). Bis auf 3 von 20 Fällen war auch bei den Pseudarthrosen eine minimalinvasive Operationstechnik möglich. Grundsätzlich wurde autologe Spongiosa vom vorderen oder hinteren Beckenkamm transplantiert. Bei der regelhaft durchgeführten bakteriologischen Untersuchung des Pseudarthrosengewebes fand sich bei 3 von 9 untersuchten Präparaten ein positiver Keimbefund (5,8%)! In mehr als der Hälfte der Fälle wurden bei den distalen Tibiafrakturen und pseudarthrosen zur Infektprophylaxe Septopalketten an die Platten angelegt, die bis zur Materialentfernung verblieben. Die Nachbehandlung erfolgte in allen Fällen frühfunktionell unter Teilbelastung Tabelle 1 Patientendaten bei Tibiafrakturen Proximal Diaphyse Distal Zeitraum der Versorgung 9/99–12/00 10/98–12/00 11/97–12/00 Patientenzahl 8 (3W, 5M) 6 (1W, 5M) 24 (9W, 15M) Anzahl Frakturen 8 8 25 Alter [Jahre] • Durchschnitt • Spannweite 39,3 17–62 29,13 17–51 44,1 19–70 Klassifikation nach AO • A1–3 • B1–3 • C1–3 4 0 4 4 2 2 19 0 6 Weichteilschaden geschlossen 3 2 15 Weichteilschaden offen • Grad 1 • Grad 2 • Grad 3 2 1 2 3 2 1 4 5 1 Primärer Gefäß-Nerven-Schaden 2 3 1 Unfallart • Monotrauma • Mehrfachverletzung • Polytrauma 4 1 3 3 2 1 18 1 5 Unfallursache • Verkehr • Arbeit • Sport • Stürze 5 2 0 1 5 0 0 3 5 8 1 11 der verletzten Extremität anfänglich mit 0 kg Körpergewicht, dann abhängig vom radiologischen Befund mit sukzessiver Belastungssteigerung. Ergebnisse Al (...truncated)