Impact de la vaccination sur l’épidémiologie des maladies infectieuses : exemple de la coqueluche

MEDECINE/SCIENCES 2007 ; 23 : 399-403 Nicole Guiso Une dizaine de vaccins sont maintenant utilisés depuis plusieurs décennies en routine dans les pays développés. Leur principal impact a été de réduire considérablement la mortalité et la morbidité dues aux maladies infectieuses qu’ils ciblent. Des millions de vies humaines ont ainsi été sauvées. La variole a été éradiquée, la poliomyélite est en cours d’éradication, la diphtérie est contrôlée dans de nombreux pays mais la coqueluche est toujours endémique, malgré un vaccin très efficace. Pourquoi ? La coqueluche est l’exemple d’une maladie infectieuse bactérienne pour laquelle l’immunité de la population a changé après l’introduction de la vaccination généralisée pour les nourrissons et les jeunes enfants. Il y a eu passage d’une immunité attribuable seulement à l’infection avec rappels naturels tout au long de la vie à une immunité attribuable pendant plusieurs décennies à un certain type de vaccin. Ces différents types d’immunité ont des conséquences importantes sur la protection vis-à-vis de l’infection, les caractéristiques cliniques de la maladie, et sa transmission. Dans les populations vaccinées, Article reçu le 27 septembre 2006, accepté le 25 novembre 2006. REVUES Exemple de la coqueluche SYNTHÈSE > Plusieurs vaccins ont maintenant été utilisés en routine depuis plus de cinquante ans dans certains pays. Leur impact a été de considérablement diminuer la morbidité et la mortalité liées à la maladie infectieuse qu’ils ciblent. Cependant, à long terme toutes ces maladies n’ont pas été éradiquées ni contrôlées. Cette variabilité est la conséquence de différents paramètres spécifiques à chaque maladie. Dans le cas de la coqueluche, le vaccin contenant des bactéries tuées a diminué la mortalité et la morbidité chez les nourrissons, mais a induit un changement de la transmission de la maladie. Ce changement a entraîné une modification de la stratégie vaccinale qui n’a pu être mise en place que grâce au développement de nouveaux vaccins ne contenant que quelques protéines bactériennes purifiées et inactivées. < Impact de la vaccination sur l’épidémiologie des maladies infectieuses Unité de Prévention et Thérapies des Maladies Humaines, FRE CNRS 2849, Centre National de Référence de la coqueluche et autres Bordetelloses, Institut Pasteur, 25, rue du Docteur Roux, 75724 Paris Cedex 15, France. une transmission des adultes-adolescents vers les nouveau-nés est observée alors qu’une transmission d’enfants à enfants est observée dans les populations non vaccinées. Ce changement est principalement dû à l’immunité post-vaccinale qui diminue (tout comme l’immunité post-infectieuse) au cours du temps, et à une absence de rappel naturel ou vaccinal chez les adolescents et chez les adultes anciennement vaccinés ou infectés. Pour cette raison, et grâce à la mise au point de nouveaux vaccins anti-coquelucheux sous-unitaires mieux tolérés, des rappels vaccinaux ont été récemment introduits pour l’adolescent et l’adulte. L’utilisation de la vaccination pour protéger l’homme des maladies infectieuses a déjà une longue histoire mais ce n’est qu’au XXe siècle qu’elle a été utilisée en routine. Les vaccins utilisés depuis plusieurs décennies ciblent la variole, le tétanos, la diphtérie, la poliomyélite, la coqueluche, la tuberculose, la fièvre jaune, la rougeole, les oreillons et la rubéole. Plus récemment, d’autres vaccins ont été développés et peuvent maintenant être utilisés en routine : c’est le cas des vaccins contre la méningite à Haemophilus influenzae b, les hépatites A et B, les gastroentérites à rotavirus, les infections à pneumocoques et à méningocoques, la varicelle. Depuis l’introduction de ces vaccins, la mortalité et la morbidité dues à ces maladies ont considérablement diminué. Cependant, seule la variole a été éradiquée, certaines maladies sont M/S n° 4, vol. 23, avril 2007 Article disponible sur le site http://www.medecinesciences.org ou http://dx.doi.org/10.1051/medsci/2007234399 399 contrôlées, mais d’autres sont toujours endémiques malgré l’utilisation de vaccins efficaces. La variabilité de ces résultats est due à la maladie elle-même (ses caractéristiques cliniques facilement ou difficilement reconnaissables, son degré de transmission plus ou moins important, par exemple), au type de vaccin utilisé, à son efficacité plus ou moins élevée, au type et à la durée de l’immunité infectieuse ou vaccinale qu’il induit, à sa tolérance, à la stratégie vaccinale utilisée, à la couverture vaccinale obtenue, à la capacité du germe responsable de la maladie à échapper à l’immunité vaccinale, à la population humaine elle-même (caractéristiques génétiques, densité…). Tous ces paramètres n’ont commencé à être analysés que relativement récemment puisque les vaccins ne sont utilisés de façon intensive que depuis quelques décennies. La variole a été la première maladie, et est à ce jour la seule, à être éradiquée. C’est dés 1959 que l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a indiqué que la variole pourrait être éradiquée dans une région endémique si « l’on vaccinait ou revaccinait 80 % de la population dans une période de 4 à 5 ans ». Cette phrase sous-entendait déjà, comme le souligne Paul Fine [1], qu’il était important que la communauté acquière une certaine immunité, et que cette immunité pouvait diminuer au cours du temps (vaccination ou revaccination). La notion d’immunité de « troupeau » (herd immunity) apparaît clairement. Les maladies pour lesquelles existe une prévention vaccinale et dont l’éradication pourrait être possible dans les prochaines décennies sont la poliomyélite et la rougeole. Dans le cas de la poliomyélite, le type de vaccin et la stratégie vaccinale sont au cœur des discussions. Deux vaccins sont utilisés dans le monde et leurs caractéristiques, tout comme leur coût, varient : (1) un vaccin vivant qui protège contre l’infection de façon durable ; mais si les virus qu’il contient ont une virulence atténuée, celle-ci peut redevenir élevée dans certaines conditions et donc causer la maladie dans des populations où la couverture vaccinale est trop faible (c’est-à-dire qui sont faiblement immunes) ; (2) un vaccin composé de virus tués, qui protège contre la maladie, mais avec une durée limitée, ce qui nécessite donc de revacciner la population. Dans le cas de la rougeole, maladie très contagieuse, il est indispensable que l’immunité de la population soit très élevée et donc que la couverture vaccinale soit très élevée. Ce niveau élevé, donc très coûteux, pourra-t-il être atteint ? Parmi les autres maladies contre lesquelles une prévention vaccinale est possible et dans les pays où l’utilisation du vaccin est importante, certaines sont contrôlées, comme la diphtérie ; en revanche, la coqueluche, contre laquelle un vaccin a été mis au point quelques années après l’isolement de son agent causal [2], demeure toujours endémique, malgré l’utilisation d’un vaccin efficace. Les raisons de cette situation i (...truncated)