Arteriosklerose – eine entzündliche Erkrankung?

Neurologie psychopraxis. neuropraxis https://doi.org/10.1007/s00739-018-0507-x Stefan Kiechl Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Innsbruck, Innsbruck, Österreich © Der/die Autor(en) 2018 Arteriosklerose – eine entzündliche Erkrankung? Kasuistische Darstellung Bereits Mitte des 19. Jahrhunderts wurde von den Pathologen Rokitanksy (Wien) und Virchow (Berlin) die Hypothese aufgestellt, dass es sich bei der Arteriosklerose um eine entzündliche Erkrankung handelt. Dieses Konzept fußte in erster Linie auf histologischen Befunden, die entzündliche Zellinfiltrate in fortgeschrittenen arteriosklerotischen Plaques zeigten. Rokitansky vermutete als Ausgangspunkt der Entzündung eine Abwehrreaktion gegen Fibrinogenablagerungen, während Virchow die direkte Infektion der Gefäße durch Erreger postulierte. Tatsächlich ist die Gefäßwand reich an Entzündungszellen, insbesondere Makrophagen, aber auch an aktivierten T-Zellen, Mastzellen, neutrophilen Granulozyten (passager) sowie Endothelzellen und glatten Muskelzellen, die im Rahmen des arteriosklerotischen Prozesses zu synthetischen und proentzündlichen Zellen konvertieren können (. Abb. 1). Ursache für die Inflammation in arteriosklerotischen Plaques sind in erster Linie Lipidablagerungen, aber auch Abwehrreaktionen gegen veränderte Proteine. Fortschritte in der Technik haben es möglich gemacht, die Entzündung in komplizierten Plaques direkt mittels MRT (Magnetresonanztomographie) oder auch PET-CT(Positronenemissionstomographie-Computertomographie)-Fusionstechniken bildgebend darzustellen. Zahlreiche epidemiologische Studien, u. a. die Bruneck-Studie, Aus Gründen der besseren Lesbarkeit verwenden wir überwiegend das generische Maskulinum. Dies impliziert immer beide Formen, schließt also die weibliche Form mit ein. haben einen Zusammenhang zwischen entzündlichen Markern im Blut und der Entstehung und Progression von Arteriosklerose und klinischen Folgeerkrankungen klar belegt. Die im Labor messbare (zum Beispiel mittels hochsensitivem CRP [C-reaktives Protein]) Entzündungsaktivität wird auch als systemische Inflammation bezeichnet. Sie spiegelt die Inflammation in der arteriosklerotisch veränderten Gefäßwand wider und stammt zum Teil auch von proinflammatorischen Risikofaktoren. Inflammation ist ein »vielversprechender Ansatz für die Entwicklung neuer Arteriosklerosemedikamente Die Inflammationshypothese der Arteriosklerose wird auch durch eine Vielzahl von experimentellen Studien und dem zuletzt rasant expandierenden Wissen über molekulare Mechanismen und inflammatorische Pathways unterstützt. Der endgültig wissenschaftliche Beweis ist 2017 durch eine große Interventionsstudie (The Canakinumab Antiinflammatory Thrombosis Outcome Study [CANTOS]) gelungen. In dieser Studie wurden Patienten mit stabilen arteriosklerotischen Erkrankungen zusätzlich zur üblichen kardiovaskulären Prävention mit einem monoklonalen Antikörper gegen Interleukin-1β (Canakinumab) behandelt. Dieser Antikörper reduziert spezifisch Inflammation, hat aber keinen Effekt auf Plättchenaktivität oder Lipidspiegel bzw. andere Stoffwechselvorgänge. Tatsächlich konnte das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, insbesondere auch für ischämische Schlaganfälle, durch diese entzündungshemmende Therapie signifikant gesenkt werden. Bei Patienten, bei denen ein deutlicher Abfall der Entzündungsmarker im Blut nachweisbar war, betrug die Risikoreduktion 30 %. Patienten, die keinen Abfall der Entzündungsmarker im Blut zeigten, hatten auch keinen Vorteil. Die Daten sind insgesamt sehr überzeugend und belegen, dass durch eine Behandlung der Entzündung in der Arteriosklerose kardiovaskulären Erkrankungen vorgebeugt werden kann. An Nebenwirkungen gab es selten schwere systemische Infektionen, dafür aber auch deutlich weniger Todesfälle durch maligne Tumoren (insbesondere Lungenkarzinome). Aufbauend auf diesen ermutigenden Ergebnissen werden aktuell mehrere antiinflammatorische Medikamente an Herzinfarkt- und Schlaganfallpatienten getestet. Interessant und vielversprechend ist Colchicin, das wir aus der Gichtbehandlung kennen. Ebenso wie der monoklonale Antikörper aus der CANTOS-Studie greift Colchicin an der durch das Inflammasom erzeugten Entzündung an. Niedrig dosiertes Colchicin ist gut verträglich und hat in früheren kleineren Studien schon positive Effekte auf das Risiko von Herzinfarkt und Schlaganfall gezeigt. Gespannt warten wir auf diese und andere Studienergebnisse. Es ist nicht unwahrscheinlich, dass bereits in wenigen Jahren neben Lipidsenkung und Plättchenhemmung auch antientzündliche Therapien eine wichtige Säule in der Vorbeugung von Gefäßerkrankungen darstellen. psychopraxis. neuropraxis Neurologie T -Zelle Adhäsions moleküle Endothelzelle Monozyten Intima LDL ox-LDL Scavenger rezeptor Glatte Muskelzelle T -Zelle Proinflammatorische Zytokine Chemokine Makrophagen Schaumzellen Glatte Muskelzelle Media Makrophage Abb. 1 8 Wichtige Mechanismen in der Entstehung der Arteriosklerose sind die Aktivierung des Endothels mit Expression von Adhäsionsmolekülen, Invasion von Entzündungszellen, v. a. Monozyten und T-Zellen, Immunaktivierung, Bildung von Schaumzellen und Einwanderung glatter Muskelzellen aus der Media (aus [1]; mit freundlicher Genehmigung) Inflammationshypothese Ein weiterer klinisch wichtiger Aspekt der Inflammationshypothese ist die Tatsache, dass alle Erkrankungen, die mit Inflammation einhergehen, auch zu einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und Schlaganfall führen. Dies ist gut belegt für chronisch-bakterielle Infektionen (zum Beispiel chronische Bronchitis), allergisches Asthma und Tumorerkrankungen, die mit einer frühzeitigen Gefäßalterung und erhöhten Last an Arteriosklerose im Fall des Überlebens verbunden sind. Ein starker Zusammenhang zwischen entzündlichen Erkrankungen und Schlaganfall trifft ganz besonders auf Autoimmunerkrankungen zu: So ist das Risiko für ischämische Schlaganfälle bei Patienpsychopraxis. neuropraxis ten mit rheumatoider Arthritis (RA; Prävalenz 1/100–1/200), entzündlichen Darmerkrankungen, insbesondere dem M. Crohn (Prävalenz 5/1000), und Psoriasis (Prävalenz 2/100) um etwa 50 % erhöht. Dies gilt speziell für aktive Krankheitsphasen. Ein sehr hohes Risiko liegt bei der Wegener-Granulomatose und der eosinophilen Vaskulitis ebenso wie beim systemischen Lupus erythematodes (SLE; Prävalenz 1/1000) vor. Der SLE erhöht das Risiko für ischämische Schlaganfälle um den Faktor 3 und das für intrazerebrale Blutungen und subarachnoidale Blutungen um den Faktor 3–4. Bei jungen Patienten im Alter von 35–45 Jahren ist das Schlaganfallrisiko sogar um das 50-Fache im Vergleich zur Normalbevölkerung erhöht. Die häufigste Ätiologie von Schlaganfällen beim SLE ist die durch systemische Entzündung ausgelöste prämature Arteriosklerose gefolgt von Gerinnungsstörungen, während Vaskulitis und autoimmune Endokarditis Raritäten darstellen. chronisch entzünd»licheJedeErkrankung führt zu Arteriosklerose und erhöh (...truncated)