„Plate-assisted segmental bone transport“ mit Verlängerungsnagel und Platte

Leitthema – Invited Review Article Unfallchirurg https://doi.org/10.1007/s00113-018-0546-z © Der/die Autor(en) 2018 Redaktion C. Krettek, Hannover Ulrik Kähler Olesen Abteilung für Orthopädische Chirurgie, Copenhagen Limb Lengthening and Bone Reconstruction Unit, Rigshospitalet, Kopenhagen, Dänemark „Plate-assisted segmental bone transport“ mit Verlängerungsnagel und Platte Neue Technik zur Behandlung von Knochendefekten in Tibia und Femur Einführung Die Distraktionsosteogenese stellt ein wirksames Verfahren zur Behandlung von Knochendefekten unterschiedlicher Genese (Trauma, Tumor, Infektion, angeboren) dar. In der Vergangenheit standen fast ausschließlich externe Verfahren zur Verfügung, die mit ringförmigen, unilateralen oder Hybridkonstruktionen die Teilaufgaben stabilisierende Defektüberbrückung und Segmenttransport erreicht haben. Verschiedene Strategien wie primäre Verkürzung und sekundäre Verlängerung über einen Nagel haben die Tragedauer für externe Fixateure verringert (LATN/LAP/LON [„lengthening and then nailing“, „lengthening and then plating“, „lengthening over a nail“]; [1–3]). Unabhängig von der angewandten Methode kam es jedoch an den Eintrittsstellen der Drähte oder SchanzSchrauben häufig zu Problemen und Komplikationen (Infektion, Gelenkkontraktur), die patienten- und arztseitig die Akzeptanz der Verfahren eingeschränkt hat [4]. Die Entwicklung der Technik der Distraktionsosteogenese wird traditionell Ilizarov zugeschrieben, der das Verfahren seit den 1940er-Jahren angewendet und stetig weiterentwickelt hat [5]. Zuvor hatte aber bereits Codivilla im Jahr 1905 die Gliedmaßenverlängerung beschrieben [6]. Guichet et al. beschrieben Dies ist ein eingeladener Übersichtsartikel. This is an invited review article. einen mechanisch von außen aktivierten Verlängerungsnagel im Jahr 1988 [7]. Wenige Jahre später entwickelten Baumgart et al. einen ersten motorisierten Knochenverlängerungsnagel [8]. Motorisierte intramedulläre Verlängerungsnägel in Kombinationen mit anderen Entwicklungen und Fortschritten der muskuloskeletalen und Weichteilchirurgie haben die Möglichkeiten der rekonstruktiven Chirurgie in zahlreichen Bereichen stark erweitert, die bislang der externen Fixation vorbehalten waren [9–12]. Dieser Beitrag beschreibt eine wenig invasive, interne Stabilisierungs- und Transporttechnik für einen komplett internen Segmenttransport. Bei dieser Technik („plate assisted segmental bone transport“, PABST) wird ein kommerziell erhältlicher motorisierter Knochenverlängerungsnagel für den Segmenttransport benutzt. Das Transportsegment wird entlang einer Knochenplatte transportiert, die für die Überbrückung und den Positionserhalt des proximalen und distalen Hauptfragments sorgt. Indikation und Patientenvorbereitung Die Indikation wird gestellt bei großen extraartikulären Knochendefekten (Tibia >3–4 cm, Femur >4–6 cm), v. a. in den Fällen, in denen eine akute Verkürzung (und sekundäre Verlängerung) nicht möglich ist. Voraussetzung ist ein Weichteilmantel, der eine Plattenosteosynthese erlaubt. Bei tumorbedingten Defekten sollte der Patient tumor- und rezidivfrei sein sowie die Chemo-/Strahlentherapie beendet haben. Ein neben dem Knochendefekt bestehender gleichzeitiger Weichteildefekt kann eine Indikation zur Verkürzung und sekundären Verlängerung sein und möglicherweise freien Gewebstransfer überflüssig machen. Wie bei allen Distraktionsosteogeneseverfahren sollte der Ernährungszustand des Patienten optimiert und ein evtl. Nikotinkonsum eingestellt werden. Wir verschreiben routinemäßig Vitamin D und Kalzium während der Behandlung. Planung Eine subtile präoperative muskuloskeletale Analyse und Planung sind essenziell und zielen auf ausgeglichene seitengleiche Länge und Torsion der betroffenen Röhrenknochen sowie eine normale mechanische Achse. Bildgebende Untersuchung Es werden größenkalibrierte projektionsradiographische Aufnahmen in 2 Ebenen des betroffenen Knochens und der Gegenseite angefertigt, und wenn möglich, Achsenaufnahmen beider Beine im Stehen. In speziellen Fällen kann ein „magnetic resonance imaging“ (MRI) oder eine Positronen-Emissions-TomographieComputertomographie (PET-CT) sinnvoll sein, um die Vitalität und andere Der Unfallchirurg Leitthema – Invited Review Article Aspekte von Knochen oder Weichteilen zu beurteilen. Platte Die Plattenlänge muss ausreichen, um den Nagel, den Knochendefekt und begleitende Frakturen zu überbrücken sowie eine evtl. notwendige Verlängerung zuzulassen (z. B. Kondylenplatten). Die Platte wird mit mindestens 4 Schrauben ober- und unterhalb des Defekts fixiert. Am Femur verwenden wir das „less invasive stabilization system“ (LISS; Fa. DePuy Synthes, Massachusetts, USA), erhältlich bis zu einer Länge von 436 mm (19 Löcher). An der Tibia wird die Platte (gerade, T oder L) anterolateral oder medial eingebracht. Nagel Abb. 1 8 a Ein 51 Jahre alter Motorradfahrer wurde von einem Auto angefahren und erlitt eine offene extraartikuläre Fraktur der distalen Tibia mit einem erheblichen Weichteildefekt (. Tab. 1, Fall-Nr. 1). b Die Fraktur wurde mithilfe eines Expert-Nagels (Fa. Synthes, West Chester, PA, USA) stabilisiert, in der Folge ausbleibende Frakturheilung und Nagelbruch (c) nach 9 Monaten. Nach Débridement und Resektion des avitalen Knochens verblieb ein 3,5 cm großer Defekt. d Einbringen einer medialen defektüberbrückenden Platte und eines anterograden Verlängerungsnagels sowie Osteotomie eines Transportsegments oberhalb des Defekts. Beim Andocken erneuter Eingriff und Beckenkammspongiosatransplantation. e Nach 15 Monaten wurde eine radiologische Konsolidierung beobachtet. Entfernung von Platte und Transportnagel und Stabilisierung mit einem konventionellen Nagelimplantat (Fa. Synthes). (Abbildungen mit freundl. Genehmigung von Matthew Gardner) Der Unfallchirurg Der Hub (d. h. die Verlängerungsfähigkeit) des Nagels sollte mit dem Knochendefekt und einer zusätzlichen Verlängerung übereinstimmen. Der Durchmesser des Nagels sollte nicht größer als der medulläre Kanal am Isthmus des Knochens sein. Wir verwenden derzeit FITBONE(Fa. Wittenstein, Igersheim, Deutschland) und PRECICE-Implantate (Fa. NuVasive, San Diego, CA, USA). Die Nägel sind in Längen von 150 mm bis 245 mm, Hüben von 30 mm bis 80 mm lieferbar. Normale Nägel haben Durchmesser von 8,5 mm bis 12,7 mm. Spezielle kurze Amputationsstumpfverlängerungsnägel (100–136 mm) mit größeren Hüben (bis zu 136 mm), wenn auch mit größeren Durchmessern (13–16 mm), sind bei großen Defekten sehr nützlich. Eine Mindestlänge von 5 cm gesundem Knochen wird gefordert, um das proximale Ende des Nagels stabil unterzubringen. Schrauben In Gelenknähe sind häufig Pollerschrauben erforderlich, um Procurvatum- (proximale Tibia) oder Recurvatum-Deformitäten (distaler Femur) zu verhindern und den Nagel im Kondylenbereich sicher zu fixieren. Zusammenfassung · Abstract Unfallchirurg https://doi.org/10.1007/s00113-018-0546-z © Der/die Autor(en) 2018 U. Kähler Olesen „Plate-assisted segmen (...truncated)