Paciente con lesiones por balística terminal

Revista Cubana de Cirugía. 2016;55(1):74-84 PRESENTACIÓN DE CASO Paciente con lesiones por balística terminal Patient with terminal ballistics lesions Juan Carlos Pradere Pensado, Alberto García Gómez, Froilán Padrón Valdés, Juan Luis Coca Machado Hospital Universitario “Dr. Carlos J. Finlay”. La Habana, Cuba. RESUMEN Se presenta un paciente masculino de 25 años de edad que recibe herida por proyectil de arma de fuego de baja velocidad que le ocasionó lesión de estructuras de la boca y el cuello, así como oclusión trombótica de la arteria carótida interna derecha, que se expresó por hemiparesia izquierda. El lesionado recibió tratamiento quirúrgico de urgencia. El paciente egresó vivo con la secuela neurológica ya descrita y fue enviado a centro de rehabilitación. Se realiza una revisión del tema a propósito de este caso. Palabras clave: balística; herida por arma de fuego; cabeza; cara y cuello; lesiones vasculares. ABSTRACT A 25-year-old male patient is received with a closed vascular lesion caused by a low-speed gunshot to the mouth and neck area, which provoked a stroke 48 hours after the lesion due to the right carotid artery thrombotic occlusion expressed by left hemiparesis. The patient received surgical treatment and was discharged with the previously mentioned neurologic deficit. He continued treatment in a rehabilitation center. This subject was reviewed from the occurrence of this case. Key words: ballistics; firearm lesions; head; face; neck; vascular lesion. 74 http://scielo.sld.cu Revista Cubana de Cirugía. 2016;55(1):74-84 INTRODUCCIÓN El trauma es la novena causa de muerte a nivel global, y la principal causa de muerte prevenible en pacientes entre la cuarta y quinta décadas de la vida. Hasta hace unos años se consideraba que las heridas por proyectil de arma de fuego estaban restringidas a los conflictos armados y eran propias de las fuerzas armadas. En la actualidad, este tipo de lesiones son de rutina en el medio urbano debido a la gran disponibilidad de armas de fuego entre civiles. Se calcula un promedio de 100 muertes diarias relacionadas con ellas, asociadas al consumo de drogas y alcohol.1,2 Es raro encontrar heridas por arma de fuego en los países donde existe control de estas por regulaciones estatales.3,4 De acuerdo con las estadísticas del Buró de Justicia de los Estados Unidos de América, en las salas de emergencia de ese país cada año se asisten, aproximadamente, una herida de cada 39 000 balaceras. En el Reino Unido existen leyes que controlan estas armas y en el período 2003 hasta 2004 las estadísticas brindan 440 lesiones graves y 1 860 lesiones menores provocadas por las mismas.4 Para disminuir los índices de morbilidad y mortalidad asociados con estas lesiones el personal médico necesita mejorar y mantener las habilidades y conocimientos acerca de estas. Cada profesional debe tener habilidades en el control de la vía aérea, del sangramiento, y de las lesiones asociadas para lograr el control definitivo de la lesión vascular. Debido a la poca frecuencia de lesiones por arma de fuego en Cuba, se hace necesario presentar el caso de un paciente con impacto por un proyectil de arma de fuego, se pondrán en relieve algunos elementos esenciales de balística cuyo conocimiento es necesario para cada médico. PRESENTACIÓN DE CASO Un paciente masculino de 25 años llegó inconsciente y hemodinámicamente inestable luego de recibir herida por arma de fuego de proyectil único en la boca, sin orificio de salida. Dicho proyectil comprometió la región submandibular derecha con fractura a ese nivel además de varias heridas en lengua, pilar orofaríngeo derecho, con sangramiento abundante que comprometía la vía aérea. La bala recorrió el cuello sin compromiso de otras estructuras, y quedó alojada en la región lateral del cuello. Además se constató en la cara fractura de incisivos superiores e inferiores, y cuello aumentado de volumen en región lateral derecha. Se practicó traqueostomía y cervicotomía derecha sin encontrar lesión de grandes vasos ni proyectil. Se dejaron drenajes en el cuello y se reparó la lengua y fractura del maxilar. Cuatro días después apareció hemiparesia izquierda con predominio braquial (Fig. 1). 75 http://scielo.sld.cu Revista Cubana de Cirugía. 2016;55(1):74-84 Se indicó Ecodoppler de ambos ejes carotídeos y vertebrales. Se observó permeabilidad de la arteria común derecha, sin disección del vaso (Fig. 2) y la oclusión total desde el origen de la arteria carótida interna por trombo, con ambas arterias vertebrales compensadoras. Se complementó el estudio Ecodoppler con la Tomografía Axial Computarizada (Angio TAC) la cual mostró fractura de la apófisis transversa derecha del atlas, sin compromiso del agujero de conjunción, ni de la arteria vertebral de ese lado y se confirmó la oclusión de la arteria carótida interna derecha. El paciente se heparinizó y anticoaguló con warfarina. (Fig. 3) 76 http://scielo.sld.cu Revista Cubana de Cirugía. 2016;55(1):74-84 Al egreso de la Unidad de Cuidados Intensivos estaba consciente con hemiparesia izquierda, se mantuvo en rehabilitación neurológica y al alta hospitalaria. Fue remitido a un centro de restauración neurológica. DISCUSIÓN Las heridas en la región de la cabeza y cuello provocadas por armas de uso militar y determinadas pistolas, con alta transferencia de energía frecuentemente son fatales en el período inmediato. Las lesiones de los vasos sanguíneos del cuello se asocian a hemorragias masivas y lesiones distantes como daño isquémico del cerebro. En ambas complicaciones, el factor tiempo desempeña un papel principal y se relaciona con el entrenamiento médico y los recursos materiales.1 No se conoce en su totalidad la incidencia actual de las lesiones faciales por arma de fuego. En un estudio retrospectivo de casi 4 100 heridas por este mecanismo de lesión; aproximadamente 6 % de las lesiones afectaron la cara, y en su mayoría al género masculino (80 %) y dentro de las primeras 24 horas postrauma dos tercios de los mismos tenían una sola lesión con casi un 11 % de mortalidad.5 Uno de los aspectos que más recursos materiales y humanos demanda en la medicina de emergencia es el tratamiento del paciente con trauma balístico en la cara y cuello. En su inicio este debe basarse en los principios del Soporte Vital Avanzado del Trauma ( Advanced Trauma Life Support-ATLS por sus siglas en inglés). La estabilización del paciente puede requerir el control de la hemorragia y en ocasiones la aplicación de técnicas quirúrgicas en los distintos escenarios. Posterior a la completa resucitación y evaluación secundaria, se debe evaluar la extensión del daño de los tejidos mediante otros exámenes imagenológicos.3,6 La balística es la ciencia que estudia el desplazamiento de los proyectiles desde el arma hasta el objetivo o “blanco”. Esta se divide en tres fases: interna, externa y terminal o de efectos.2,7 La balística interna estudia el desplazamiento del proyectil dentro del arma y (...truncated)