Fisiopatología y factores de riesgo para el desarrollo de enterocolitis necrosante en neonatos menores de 1.500 g

Fisiopatología y factores de riesgo para el desarrollo de enterocolitis necrosante en neonatos menores de 1.500 g MARÍA EULALIA T AMA Y O PÉREZ 1 , MARÍA VICTORIA AR ANGO RIVER A 2, TAMA AMAY ARANGO RIVERA CAROLINA T AMA Y O MÚNER A2 TAMA AMAY MÚNERA RESUMEN L A ENTEROCOLITIS NECROSANTE (ECN) es una grave enfermedad propia del recién nacido (RN) que afecta principalmente a los RN pretérmino (RNPT). Corresponde a una necrosis isquémica de la mucosa intestinal con mayor afección de la región ileocecal. La fisiopatología es compleja y en ella participan múltiples factores de riesgo que pueden ocasionar la enfermedad en un RN susceptible. Entre las diferentes teorías acerca de su aparición se observa reiteradamente que la prematuridad, la isquemia intestinal, la colonización bacteriana y la alimentación enteral se repiten como los factores de riesgo principales, los cuales pueden ser favorecidos por condiciones prenatales, perinatales o posnatales. Se revisan la fisiopatología y los factores de riesgo implicados en la génesis de esta enfermedad. PALABR AS CLA VE ALABRAS CLAVE ENTEROCOLITIS FACTORES DE RIESGO ○ 1 2 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Neonatóloga Universidad de Barcelona, España, Docente de Neonatología Universidad de Antioquia Residente de Pediatría Universidad de Antioquia. Recibido: septiembre 26 de 2006 Aceptado: octubre 23 de 2006 356 IA TREIA / V OL 19/No.4 / DICIEMBRE / 2006 IATREIA VOL NECROSANTE PRETÉRMINO en los RNPT, contribuyendo de manera importante a la morbi-mortalidad en las unidades de cuidado intensivo neonatal (UCIN). SUMMAR Y SUMMARY La incidencia global reportada recientemente es 7% (5-10%) en los RNPT de muy bajo peso al nacer (<1.500 g), incrementándose hasta el 15% en los neonatos de < 600 g; sólo 10% de los casos de ECN se presenta en RN de término.1-9 PATHOPHYISIOL OG Y AND RISK FFACTORS ACTORS OF THOPHYISIOLOG OGY NECROTIZING ENTEROCOLITIS IN NEWBORNS LESS THAN 1.500g The Necrotizing enterocolitis (NEC) is a serious illness of the newborn that affects mainly the preterm infant. It corresponds to a diffuse intestinal necrosis with more affection of the ileocecal region. The pathophysiology is complex and multiple risk factors can cause the illness in a susceptible infant. Among the different theories about their appearance is observed that prematurity, intestinal isquemia, bacterial colonization and enteral feeding are the main risk factors, which can be favored by prenatal, perinatal or posnatal conditions. The aim of this article is to review the pathophysiology and the risk factors described in the current evidence.. KEY WORDS ENTEROCOLITIS NECROTIZING PRETERM INFANT RISK FACTORS INTRODUCCIÓN L A ECN ES LA EMERGENCIA médico-quirúrgica gastrointestinal más frecuente del periodo neonatal, que se presenta con mayor incidencia Se estima una mortalidad general para la ECN entre el 5 y el 30%,8 variando según el peso al nacer: entre el 45 y 100% en los menores de 700 g y alrededor del 45% para los RN entre 750 y 1.000 g. Según su severidad la letalidad para el estadío I y II se encuentra entre el 8 y 10%, mientras que para el estadío III puede alcanzar hasta el 54%.9-11 La ECN es una condición adquirida que se caracteriza por necrosis isquémica, inflamatoria y difusa de la mucosa y submucosa del tracto gastrointestinal, pudiéndolo afectar en toda su extensión desde el estómago hasta el ano, pero involucrando con mayor frecuencia la región ileocecal.12,13 Desde el punto de vista clínico, la ECN se presenta en un espectro continuo que va desde la simple sospecha hasta la ECN complicada.12 FISIOP ATOL OGÍA FISIOPA TOLOGÍA A UNQUE NO ESTÁ BIEN COMPRENDIDA, se ha propuesto que la perfusión intestinal, la colonización entérica por microorganismos y la alimentación enteral son tres pilares fundamentales en su patogénesis,5,8,9,14,15 considerando como primera instancia la mayor susceptibilidad del RNPT. No se ha dilucidado sin embargo cuál es el principal mecanismo específico que dispara la cascada inflamatoria que lleva al daño en la mucosa, ni su relación con los demás factores implicados. 357 IA TREIA / V OL 19/No.4 / DICIEMBRE / 2006 IATREIA VOL DAÑO DE LA MUCOS A MUCOSA INTESTINAL: inflamación y apoptosis E L F ACTOR A CTIV ADOR DE P LAQUET AS (FAP) ha CTIVADOR LAQUETAS sido encontrado como un mediador primario en la patogénesis de ECN que se relaciona con los tres factores implicados en su aparición. 15, 16 En un modelo animal con ratas recién nacidas los estímulos comunes que se relacionan con ECN, como episodios de isquemia y reperfusión de la circulación mesentérica y alimentación con fórmula, aumentan sinérgicamente la expresión intestinal de fosfolipasa A2 (encargada de la producción de FAP) y del RNAm de su receptor; niveles aumentados de FAP han sido encontrados en plasma y materia fecal de niños con ECN comparados con sus pares sanos.17 Este factor estimula la liberación de complemento, radicales libres de oxígeno, catecolaminas, prostaglandinas, tromboxano y leucotrienos; en modelos animales su administración causa agregación de neutrófilos y plaquetas, hipotensión sistémica y necrosis intestinal. 16 Inversamente, la adición en la fórmula de antagonistas del receptor de FAP (como la acetilhidrolasa, enzima que degrada el FAP) o la liberación de óxido nítrico endógeno, previenen el desarrollo de ECN. 16, 17 Considerando que se han encontrado alteraciones en el transporte de iones en el epitelio en diferentes patologías intestinales, se investigó la acción del FAP en dicho transporte, cultivando monocapas de células de adenocarcinoma colónico y midiendo el paso iónico transepitelial.17 El FAP estimuló el transportador secretorio de cloro, pero sólo cuando fueron expuestas las células en el lado luminal. Falta más investigación para determinar cuándo la estimulación del transporte de iones por el FAP representa un fenómeno fisiológico o es responsable de la patología inducida por FAP.17 La barrera mucosa, que está conformada por una monocapa de células epiteliales a lo largo de la luz intestinal, está aún inmadura en el recién nacido, lo que puede favorecer la traslocación bacteriana y la penetración de antígenos alimentarios no procesados hacia la lámina propia, donde podrían activar las células inflamatorias. Este epitelio se recambia periódicamente por la remoción sucesiva de células que mueren por apoptosis y son reemplazadas por células que proliferan desde las criptas. Para investigar el papel de la apoptosis en la ECN se desarrolló un modelo animal con ratas, en el que se demostró que la alimentación con fórmula y el estrés hipóxico produce incremento de la apoptosis del epitelio intestinal, y esto precede a los grandes cambios morfológicos en la pared intestinal. La evidencia actual sugiere que la apoptosis es un evento temprano en la patogénesis de ECN que podría predisponer a la traslocación bacter (...truncated)