Sarcoidosis aguda: a propósito de un caso

Vol. 11 – Núm. 3 – Marzo 2001 MEDIFAM 2001; 11: 167-170 NOTA CLÍNICA Sarcoidosis aguda: a propósito de un caso F. J. Z UFÍA GARCÍA, M. G ARRIDO FERNÁNDEZ, B. L ÓPEZ SERRANO, C. R EFOLIO ABELLÁ Médicos de Familia. C. S. El Espinillo. Área 11. INSALUD. Madrid Acute sarcoidosis: a case report RESUMEN ABSTRACT Las poliartralgias pueden deberse a diversas en fermedades de etiología y pronóstico muy variable. En ocasiones, se asocian lesiones cutáneas, que pueden orientar hacia determinadas patologías. El eritema nodoso puede ser la primera manifestación clínica de diversas enfermedades. Se caracteriza por la presencia de nódulos cutáneos eritematosos y dolorosos, de 1 a 5 centímetros de diámetro, con m a rcado componente inflamatorio, localizados preferentemente en la superficie pretibial de las ex tremidades inferiores. Si se asocia con adenopatías hiliares bilaterales, constituye el síndrome de Löf gren, forma de sarcoidosis aguda de muy buen pro nóstico, con resolución espontánea en la mayoría de los casos. Poliarthralgias can be caused by different illnes ses with very variable etiology and pro g n o s i s . Sometimes these illnesses are associated with cuta neous lessions, that can help us in the diagnosis of the process. Erythema nodosum can be the initial clinical manifestation of diverse patologies. It is characterized by the presence of erythematous and painful subcutaneous nodules, from 1 to 5 centime ters in diameter, with important inflamation compo nent, preferably situated in the pretibial surface of the inferior extremities. The association with bila teral hiliar adenopathies is known as the Löfgren’s s y n d rome, a kind of acute sarcoidosis with very good prognosis and spontaneous remissions in most cases. Palabras clave: S a rcoidosis. Eritema nodoso. Síndrome de Löfgren. Key words: S a rcoidosis. Erythema nodosum. Löfgren’s syndrome. INTRODUCCIÓN versas enfermedades. Se caracteriza por la presencia de nódulos cutáneos eritematosos y dolorosos, de 1 a 5 centímetros de diámetro, con marcado componente inflamatorio, localizados preferentemente en la superficie pretibial de las extremidades inferiores 1. El color de las lesiones varía según el momento evolutivo: rojo vivo en su comienzo, cambia a rojo cianótico, y por último, tiene un componente purpúrico 2. Más que como cuadro dermatológico, es importante como señal de toxicidad medicamentosa o de una enfermedad sistémica. Dentro de éstas, es de destacar por su elevada frecuencia, así como por su valor pronóstico, la En la práctica clínica diaria nos encontramos con frecuencia con pacientes que acuden por dolores articulares que afectan a varias articulaciones, sin signos inflamatorios. El diagnóstico diferencial debe basarse en el patrón temporal de la afectación, la presencia de fiebre, y la asociación con alteraciones sistémicas, así como la aparición de síntomas clave para el diagnóstico. La presencia de lesiones cutáneas puede ser determinante para el manejo de estos pacientes. El Eritema Nodoso (EN) puede ser la primera manifestación clínica de di103 167 Sarcoidosis aguda: a propósito de un caso sarcoidosis aguda, formando parte del síndrome de Löfgren. Presentamos un caso de poliartralgias y fiebre, asociado a eritema nodoso, y adenopatías hiliares. CASO CLÍNICO Mujer de 50 años, con antecedentes de neoplasia intracervical (C.I.N. grado III), tratada con conización, cistocele, mioma uterino y depresión reactiva a separación matrimonial. Consulta por dolores articulares generalizados de aparición reciente, coincidiendo con infección de vías respiratorias superiores, que no se acompaña de signos inflamatorios, por lo que se sospecha viriasis y se pauta tratamiento analgésico. A los siete días, acude a Urgencias del Hospital por aparición de lesiones maculopapulosas eritematosas, dolorosas, calientes, en ambas piernas, con edemas, acompañadas de fiebre de 38 °C. Se sospecha eritema nodoso, se realiza biopsia cutánea y se pauta ioduro potásico. Al día siguiente, vuelve a nuestra consulta, mostrándonos las lesiones descritas en miembros inferiores. El resto de la exploración física es normal. Puesto que el EN es con mucha frecuencia manifestación de enfermedades sistémicas, algunas de ellas graves, realizamos el estudio etiológico de éste: hemograma y bioquímica con perfil hepático normal, VSG 67, proteína C reactiva 22, factor reumatoide negativo, anticuerpos antinucleares negativos, aglutinaciones tíficas, paratíficas y bruce lla negativas, orina normal, radiografía de tórax: tórax óseo y campos pulmonares normales, ligero aumento de silueta cardiovascular con hilios grandes y densos, compatibles con adenopatías mediastínicas, ECG normal, mantoux 0 mm, tres baciloscopias negativas. Ante la sospecha de sarcoidosis aguda y debido a la imposibilidad de solicitar TAC torácico desde nuestra consulta de AP, para confirmar la existencia de adenopatías hiliares, se derivó a un reumatólogo de referencia para su realización, con el siguiente resultado: adenopatías múltiples en mediastino y en ambos hilios pulmonares, el parénquima pulmonar no presenta alteraciones. Dos semanas después, presenta además tos seca y dolor esternal, manteniendo febrícula (37,4 °C), con auscultación cardiopulmonar normal. La biopsia de lesiones cutáneas mostró: paniculitis septal (infiltrado perivascular con afectación de un septo). Se pautó tratamiento con indometacina 25 mg cada 8 horas hasta la resolución de los síntomas. La tos desapareció en 2 meses, y las artralgias a los 7 meses del inicio del cuadro. JUICIO CLÍNICO Sarcoidosis aguda (S. de Löfgren). 168 VOL. 11 NÚM . 3 / 2001 DISCUSIÓN Se trata de un cuadro de poliartralgia sin signos inflamatorios. El interrogatorio debe valorar la forma de comienzo, ritmo del dolor, incapacidad funcional, respuesta a tratamientos previos y presencia o no de síntomas acompañantes, como fiebre, pérdida de peso, síntomas cardiacos, respiratorios, digestivos o urinarios, manifestaciones dermatológicas u oculares 3 . Las quejas insidiosas y de larg a evolución orientan a artrosis o fibromialgia. Las de comienzo reciente sugieren mayor probabilidad de enfermedad de mayor gravedad. El comienzo agudo obliga a descartar infección o empleo de fármacos (quinolonas, supresión de glucocorticoides). El dolor mecánico, que se alivia en reposo, y aumenta con los cambios de postura y a lo largo del día, orienta a fibromialgia o artrosis. El dolor inflamatorio, que empeora en reposo y mejora a lo larg o del día, sugiere poliartritis, polimialgia reumática o colagenosis. Las alteraciones dermatológicas acompañantes pueden ser claves para el diagnóstico. En este caso se asocia a la aparición de lesiones compatibles con eritema nodoso. Ante la sospecha clínica de EN, debemos confirmar el diagnóstico y tratar de localizar la etiología desencadenante del mismo. Entre las posibles etiologías del EN están los fármacos (27,3%), sarcoidosis (20,6%), infecciones (16,3% postestreptocócicas y 6,3% tuber (...truncated)