Smallpox, vaccine prevention and the bioterrorism threat

VARÍOLA E SUA PREVENÇÃO VACINAL Artigo de Revisão VARÍOLA, SUA PREVENÇÃO VACINAL E AMEAÇA COMO TERRORISMO AGENTE DE BIO BIOTERRORISMO GUIDO CARLOS L EVI*, ESPER GEORGES K ALLÁS Serviço de Moléstias Infecciosas Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo e Laboratório de Imunologia - Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias Escola Paulista de Medicina / Universidade Federal de São Paulo RESUMO – Com a ameaça internacional do bioterrorismo, a varíola voltou a ganhar destaque mundial. Os autores revisam aspectos da varíola e trazem considerações atuais da utilização do agente como arma biológica. Também apresentam INTRODUÇÃO Quando a varíola e sua prevenção vacinal pareciam destinadas a serem incluídas somente nos textos de história da medicina, a ameaça do emprego do vírus causador da doença como arma de bioterrorismo trouxe novamente à tona o interesse pelo assunto, em particular para as novas gerações, que iniciaram sua prática clínica após a erradicação dessa patologia. É importante rever esses tópicos, com a finalidade de informar aqueles que nunca vivenciaram a varíola e refrescar a memória daqueles que, felizmente, já há três décadas deixaram de ver pacientes com a doença. O objetivo desta revisão é, portanto, auxiliar no reconhecimento desta doença, familiarizar os leitores com os avanços na obtenção e desenvolvimento de vacinas preventivas, e trazer para discussão a recente ameaça da varíola ser utilizada como arma biológica. HISTÓRICO A varíola é uma doença conhecida desde a antiguidade. Como não existem reservatórios animais nem portadores humanos, sua persistência depende da transmissão contínua entre seres humanos. Por isso, especula-se que deve ter emergido após os primeiros assentamentos agrícolas, por volta de 10.000 anos a.C. 1. Paschen descreve evidência de varíola na China cerca de 1700 *Correspondência: Alameda Jaú 759 – Cep: 01420-001 – São Paulo – SP Tel: (11) 288 4266 – fax: (11) 288-5836 Rev Assoc Med Bras 2002; 48(4): 357-62 dados dos esforços atuais na produção e desenvolvimento de vacinas contra a doença. UNITERMOS: Varíola. Vacina. Bioterrorismo. anos a.C., e Haeser acredita que descrições de doença exantemática na Índia antiga possam corresponder a esta patologia. No entanto, as evidências mais seguras vêm de múmias da 18 a dinastia egípcia (1580-1350 a.C.), e a cabeça mumificada do faraó Ramses V (ao redor de 1160 a.C.) mostra lesões compatíveis com essa doença. Parece ter permanecido ausente da Europa nos períodos grego e romano clássico, embora haja descrição de Tucidides de ocorrência em Atenas cerca de 430 a.C. e Diodorus Siculus descreve doença similar atacando o exército cartaginês no cerco de Siracusa em 396 a.C. No quarto século d.C. surgem descrições escritas na China. No sexto século d.C. era comum no norte da África, de onde teria passado à França, causando epidemia descrita pelo bispo Gregório, de Tours, em 581 d.C. Por volta do século 10 d.C. já existiam hospitais no Japão para o isolamento de pacientes com varíola. Nessa época, a doença era comum em todo o Oriente Próximo. Reintroduções na Europa ocorreram com o retorno das cruzadas, e a invasão mongol levou a nova disseminação em massa. Para ressaltar a importância da doença no continente europeu, bastaria citar que no final do século 18 morriam de varíola cerca de 400.000 pessoas por ano, e um terço dos casos de cegueira era secundário a seqüelas da doença2. Sua introdução no Novo Mundo foi catastrófica. Com a chegada dos espanhóis ao México, cerca de três milhões de nativos morreram de varíola. Graves epidemias dizimaram tribos ameríndias e contribuíram decisivamen- te para o colapso dos impérios asteca e inca1. É possível afirmar que na metade do século 16 o mundo todo já estava infectado, e, se não fosse o aparecimento da vacinação, a varíola seria um pesadelo recorrente a cada nova geração até os dias de hoje3. O nome varíola foi usado pela primeira vez no século seis d.C. pelo bispo suiço Marius de Avenches, derivando o termo do latim varius (manchado) ou varus (espinha). Já no mundo anglo-saxão, ao redor do século 10, o termo poc ou poccca descrevia doença exantemática, talvez a varíola. Daí em diante, relatos ingleses usam o termo pockes. O prefixo small foi adicionado no final do século 15 para diferenciar essa doença da sífilis, que era a greatpox4. Na França, a varíola foi chamada de petite vérole, e na Alemanha de pocken5. O agente e meios de transmissão A varíola é causada por um vírus que possui material genético constituído por DNA, do gênero ortopoxvírus, família poxviridae. Ao microscópio óptico, após coloração pela fucsina, apresenta-se sob forma de granulações finas, os corpúsculos de Paschen. Ao microscópio eletrônico tem forma cilíndrica, assemelhando-se a um pequeno tijolo de 230 por 300 nm6. Pode permanecer viável muitos meses no meio ambiente. Seu efeito patogênico é atenuado pelo envelhecimento, pela exposição à luz natural e, rapidamente, pelo calor, perdendo seu poder infectante em 30 a 60 minutos à temperatura de 56oC. O contágio se dá, na grande maioria das vezes, pela inalação de gotículas contendo o 357 LEVI GC ET AL. vírus em suspensão, eliminadas pela mucosa oral, nasal ou faríngea dos pacientes com a doença. Embora o vírus esteja presente em grandes quantidades em crostas infectadas, este mecanismo de transmissão é menos freqüente. Pode haver também infecção aérea à distância ou pelo manuseio de roupas, lençóis e cobertores contaminados, embora essas duas modalidades sejam pouco comuns. No entanto, como curiosidade, no período colonial norte-americano, foram provocadas epidemias em indígenas presenteando-os com cobertores usados previamente em pacientes com varíola. Quadro clínico e diagnóstico O período de incubação médio é de 12 dias, variando de 7 a 14 dias. O início dos sintomas é abrupto, com febre muito alta, cefaléia, calafrios, dores nas costas, com duração de dois a quatro dias, surgindo a seguir a erupção, como vemos na Figura 1. Esta se inicia com máculas na face, que evoluem rapidamente para pápulas e, em alguns dias, para vesículas contendo líquido límpido e cercadas por halo eritematoso regular. Ao redor do sexto dia, as vesículas evoluem para pústulas, sendo ambos tipos de lesões geralmente umbelicadas e de centro mais escuro 6. As lesões são uniformes e de mesmo estadio evolutivo. São profundas, endurecidas e de distribuição centrífuga. Estas características permitem o diagnóstico diferencial com a varicela, que apresenta lesões centrípetas, mais superficiais e com polimorfismo regional, ou seja, numa mesma área são observados diferentes estadios evolutivos. Ao redor do nono ao décimo dia as lesões evoluem para crostas, a febre regride e o estado geral melhora bastante. No entanto, são necessários mais sete a 10 dias para a queda das crostas. Áreas hipopigmentadas podem persistir por um longo tempo, havendo freqüentemente cicatrizes profundas na face e, mais raramente, em outras partes do corpo. Exist (...truncated)