Postoperatif Gelişen Bronkoplevral Fistül

Fırat Tıp Dergisi 2004;9(4): 134-136 Olgu Sunumu www.firattipdergisi.com Postoperatif Gelişen Bronkoplevral Fistül Ayşe MURAT a,1, Akın Eraslan BALCI2, Ferda ERSOY1, Şeblem ÇETİNKAYA1 1 Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı ve 2 Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, ELAZIĞ ÖZET Bronkoplevral fistül (BPF), torasik cerrahi sonrası gelişebilecek en kötü komplikasyondur. Bildirilen sıklığı, % 0,8-15’dir. Mortalite oranı ise % 3070’dir. BPF, çoğunlukla sağ pnömonektomiden sonra görülür. Preoperatif kontrol edilemeyen plevropulmoner enfeksiyon, travma ve preoperatif radyoterapi uygulanması predispozan faktörlerdir. BPF’deki BT bulguları plevral alandaki hava-sıvı koleksiyonunu içerir ve hava yolundan veya akciğer parankiminden plevral alana olan fistül traktını veya ilişkiyi gösterir. Sağ akciğerindeki kitle nedeniyle, sağ bilobektomi ve tamamlayıcı pnömonektomi uygulanan 65 yaşındaki erkek hastada, ikinci operasyondan 6 ay sonra, pürülan balgam çıkarma ve öksürük şikayetleri başlamış. Klinik olarak BPF tanısı konulan hastanın klinik ve radyolojik bulgularını sunuyoruz. ©2004, Fırat Üniversitesi, Tıp Fakültesi Anahtar kelimeler: Bronkoplevral fistül, BT ABSTRACT Postoperative Bronchopleural Fistula Bronchopleural fistula (BPF) remains the most dreaded complication following thoracic surgery. Its prevalence is reported to range between 0.8% and 15%. Mortality rates for BPF range from 30% to 70%. BPF commonly occurs after right pneumonectomy. Predisposing factors are preoperative uncontrolled pleuropulmonary infection, trauma, and preoperative radiation therapy. CT findings in BPF include air and fluid collections in the pleural space and demonstration of a communication or tract from an airway or the lung parenchyma to the pleural space. A 65 year-old male patient was admitted to our hospital with purulent sputum production and cough. In his history, right bilobectomy and complementary pneumonectomy was performed due to right lung mass. 6 months after the latter surgical operation, his complaints occurred. We present clinical and radiological findings of the patient which diagnosed as BPF, clinically. ©2004, Fırat Üniversitesi, Tıp Fakültesi Key words: Bronchopleural fistula, CT. Bronkoplevral fistül (BPF), torasik cerrahi sonrası gelişebilecek en kötü komplikasyondur (1-4). Bildirilen sıklığı, % 0,8-15’dir (5). Mortalite oranı ise % 30-70’dir (1,2). Postoperatif ilk iki haftada mortalite oranı en yüksektir (4). Ölümün en önemli sebebi eşlik eden aspirasyon pnömonisi ile erişkinin solunum zorluğu sendromudur ( 1, 4). BPF, daha çok sağ pnömonektomiden sonra görülür (1,4-6). Bunun muhtemel nedeni, sağ ana bronşun anatomik yapısı ile ilgilidir. Sağ ana bronş sol ana bronşa göre daha geniş çaplıdır, daha esnektir ve daha az mediastenle kaplıdır (1). Preoperatif kontrol edilemeyen plevropulmoner enfeksiyon, travma ve preoperatif radyoterapi uygulanması predispozan faktörlerdir (1,4,7,8). Postoperatif mekanik ventilasyon uygulanmasına bağlı olarak da BPF gelişebilir (1,4,7-9). BPF pnömotoraksa benzemekle birlikte; farklı olarak, distal hava değişim ünitelerinden çok, proksimal hava yolları plevra ile ilişkilidir (2). Torasik cerrahi sonrası geç dönemde BPF gelişen olgumuzun klinik ve radyolojik bulgularını sunarak literatür bilgileri ile tartışmayı amaçladık. OLGU SUNUMU 2001 yılında, sağ akciğerindeki kitle (epidermoid karsinom) nedeniyle göğüs cerrahisi kliniğinde, sağ akciğerin orta ve alt loblarına bilobektomi uygulanan 65 yaşındaki erkek hastada, 2 yıl sonra nefes darlığı şikayeti başlamış. Göğüs hastalıkları polikliniğine başvuran hastanın, yapılan kontrol toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT); sağ akciğer üst lobda kitle tespit edilmesiyle başka bir merkezde tamamlayıcı pnömonektomi uygulanmış. İkinci operasyondan 6 ay sonra, 25 günden beri devam eden, pürülan balgam çıkarma ve öksürük şikayetleriyle hasta, göğüs cerrahisi polikliniğine başvurmuş. Hastanın yapılan fizik muayenesinde, sağ hemitoraksın solunuma katılmadığı, dinlemekle sağ hemitoraksta solunum seslerinin alınmadığı ve sol akciğer bazalinde ince krepitan raller olduğu saptandı. Olgunun radyolojik incelemelerinden P-A akciğer grafisinde, sağ hemitoraksta üst ve orta zonlarda hiperlusensi ile alt zonda seviye veren radyoopasite izlendi. Mediasten ve kalp sağa deplase görünümdeydi (Resim 1). a Yazışma Adresi: Dr. Ayşe Murat, Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, 23119 ELAZIĞ Sunulduğu Kongre: 24. Türk Radyoloji Kongresinde (8-12 Ekim 2003, Ankara) poster bildirisi olarak sunulmuştur. Tel: 0424 237 67 73 Fax: 0 424 237 67 73 e-mail: 134 Fırat Tıp Dergisi 2004;9(4): 134-136 Murat ve Ark. Kontrastlı toraks BT incelemesinde, sağ hemitoraksta, plevra boşluğunda apeksten bazale kadar uzanan, hava-sıvı seviyesi ile plevrada kontrast tutulumu dikkati çekmekteydi. Bu bulgular bronkoplevral fistül lehine değerlendirildi (Resim 2). Göğüs cerrahisi kliniğince hastaneye yatışı yapılan hastaya, tüp torakostomi ve antibiyotik tedavisi uygulandı. Hastanın klinik takibinde, plevral tüp dreninden uzun süreli ve bol miktarda hava gelmesi de BPF tanımızı destekledi. Bronşial güdüğün rekürren tümörü ve/veya enfeksiyonu sebebiyle geç BPF geliştiği düşünülen hastanın genel durumunun kötü olması nedeniyle bronkoskopi yapılamadı. Hastaneye yatışının 8. gününde hasta eksitus oldu. TARTIŞMA Şekil 1. P-A Akciğer grafisinde; mediasten ve kalp sağa deplase görünümdedir. Sağ hemitoraksta üst ve orta zonlarda hiperlusensi ve alt zonda seviye veren radyoopasite izleniyor. BPF, plevral aralıktaki havanın önemli sebeplerinden biridir (2) (Tablo 1).BPF genellikle pulmoner cerrahi rezeksiyondan sonra bronşial güdükten gelişir. Sıklıkla tanısı bronkoskopi ile konur (1). Daha çok sağ pnömonektomiden sonra görülür (1,46). Erkek/kadın oranı; 15/1’e varan oranlarda erkeklerde sıktır (4). BPF’nin çok sayıda sebebi olmakla beraber büyük kısmı pulmoner cerrahi rezeksiyon ya da nekrotizan enfeksiyonlara bağlıdır (2) (Tablo 2). Tablo 1. Plevral mesafedeki hava varlığının sebepleri Pnömotoraks İatrojenik sebepler Gaz üreten organizmalarla enfeksiyon (nadir) Fistül Bronkoplevral Özofagoplevral Diafragma ya da göğüs duvarı yolu ile Tablo 2. Bronkoplevral fistül sebepleri TRAVMA Torasik cerrahi/lobektomi/pnömonektomi Diğer iatrojenik sebepler (göğüs tüpü, akciğer biopsisi, torasentez, nazogastrik tüpün yanlış yerleşimi, oleotoraks) İNFEKSİYON Nekrotizan pnömoni/ampiyem (özellikle anaerobik, tüberküloz, piyojenik) Fungal enfeksiyon PULMONER İNFARKT Steril/septik DİĞER Neoplaziler Radyasyon Romatoid nodüller Pulmoner rezeksiyon sonrasında gelişen çeşitli komplikasyonların tanısında radyolog önemli rol oynar. BPF’nin radyolojik bulguları şunlardır (1,2) ; Şekil 2. Toraks BT’de; postoperatif gelişmiş bronkoplevral fistülün (a) mediasten ve (b) parankim penceresindeki görünümleri. Mediasten yapıları sağa deplase olup sağ hemitoraksta, plevra boşluğunda, apeksten bazale kadar uzanan hava-sıvı seviyesi ile plevrada kon (...truncated)